Стриктура уретры

Стриктура уретры

Стриктура уретры – это сужение просвета мочеиспускательного канала, когда губчатая ткань и внутренняя слизистая замещаются грубыми рубцами, и в пораженном участке нарушается кровообращение. Стриктура уретры вдвое чаще поражает мужчин, что связано с анатомическими особенностями. Из-за многообразия нарушений это состояние называют стриктурной болезнью уретры. Частота заболеваемости достигает 2% от всего количества урологических пациентов. Наиболее эффективный метод лечения – реконструктивная пластика, когда суженная часть замещается собственной тканью пациента из других органов. В отсутствии адекватного лечения возникает застой мочи, что служит причиной размножения болезнетворных бактерий и выпадения мочевых солей. Это ведет к хроническому воспалению других органов мочеиспускательной системы и развитию мочекаменной болезни. Для эффективного лечения следует вовремя обратиться к врачу-урологу.

  • Первичная консультация – 2 700
  • Повторная консультация – 1 800

Записаться на прием

Причины развития стриктуры уретры

  • Стоимость: 5 000 руб.
  • Продолжительность: 5-20 минут
  • Госпитализация: Амбулаторно или 1 сутки в стационаре

Сужение уретры может быть врожденным и приобретенным. Врожденный дефект развития встречается крайне редко, его не всегда удается компенсировать оперативным путем. Чаще стриктура развивается в течение жизни, как следствие травмы или воспаления. Наиболее частые причины:

  • тупая травма или проникающее ранение промежности и висячего отдела уретры;
  • перелом костей таза;
  • выполнение медицинских процедур – установка катетеров, бужирование, уретроскопия, цистоскопия, извлечение камней из мочевого пузыря;
  • инфекции, передающиеся половым путем, не вылеченные вовремя;
  • грубые ожоги химическими веществами после самолечения урогенитальных инфекций с местным использованием хлоргексидина, соединений серебра, крепкого раствора перманганата калия;
  • денегеративно-дистрофические заболевания уретры вследствие облитетерирующего баланита или склерозирующего лихена – малоизученного хронического поражения кожи половых органов.

Протяженность и локализация сужения

Коротким сужением считается протяженность до 2 см, остальные относятся к длинным.

Крайне важна локализация сужения, от этого зависит способ оперативного лечения и прогноз. Различают сужения переднего и заднего отделов мочеиспускательного канала. Длина переднего отдела достигает 15 см, заднего – до 4 см. Повреждение до 2/3 длины называется субтотальным (почти полным) сужением, большая протяженность стриктуры считается тотальной или называется облитерацией.

К сужениям переднего отдела относятся стриктуры:

  • меатуса или наружного отверстия;
  • головчатого отдела;
  • ладьевидной ямки;
  • пенильного отдела (висячего);
  • бульбозного отдела.

В заднем отделе могут сужаться:

Точная локализация и протяженность сужения выясняется во время диагностических процедур.

Симптомы заболевания

Признаки и симптомы стриктуры похожи на таковые при аденоме простаты и хроническом простатите, уретрите, отличить их на основании одних только жалоб и визуального осмотра невозможно. Человека беспокоят:

  • слабый напор струи мочи;
  • разбрызгивание струи;
  • моча продолжает вытекать после завершения мочеиспускания;
  • мочеиспускание начинается после длительного ожидания, при натуживании;
  • количество мочи постепенно уменьшается, а опорожнение сопровождается сильным дискомфортом или болями внизу живота;
  • в моче бывает примесь крови, а из уретры – выделения.

Осложняют ситуацию многократные случаи выведения мочи катетером, когда происходит дополнительная травматизация. Если уретра совершенно теряет проходимость, катетеризация становится невозможной. Для спасения жизни в срочном порядке накладываются эпицистостому – выполняется чрескожный прокол мочевого пузыря с установкой постоянного отводящего дренажа.

Диагностика стриктуры уретры

При подозрении на стриктуру уретры необходимо обратиться к врачу-урологу. В диагностике патологии обязательно используются инструментальные методы исследования. Диагностика включает:

  • урофлоуметрия или определение скорости вытекания мочи – нормальная скорость 15 мл/сек, снижение до 5 мл/мл считается критической, вероятность полной облитерации составляет более 50%;
  • уретроцистография – восходящая и нисходящая – или рентгеновское исследование уретры с контрастом, на снимке хорошо видно место сужения, его степень и протяженность, иногда ложные ходы, уровень остаточной мочи, контуры мочевого пузыря, мочевые камни;
  • уретроцистоскопия или осмотр уретры и мочевого пузыря при помощи гибкого зонда, оснащенного видеокамерой с возможностью фиксации изображения;
  • УЗИ, при котором хорошо видны ткани губчатого тела и признаки нарушения кровообращения в зоне сужения;
  • анализы мочи (клинический и бактериальный посев);
  • МРТ и КТ.

Если стриктура уретры существует давно, то к моменту обследования пациент может иметь осложнения в виде таких заболеваний, как хроническая инфекция мочевых путей, мочекаменная болезнь, воспаление яичка, снижение мышечного тонуса или дивертикулы мочевого пузыря, хронический простатит, гидронефроз, почечная недостаточность. В этих случаях выполняется полная диагностика с выяснением функционального состояния заинтересованных органов.

Наши врачи

Методы лечения

Из глубины средних веков до наших дней дошел такой метод лечения, как бужирование. Это манипуляция, при которой в уретру вводятся металлические стержни с гладкой поверхностью или бужи последовательно увеличивающегося диаметра. Расширение просвета происходит за счет растяжения, а местами и микроразрыва тканей. Одновременно используются мази, уменьшающие неизбежное рубцевание. Такая манипуляция приносит лишь временное облегчение, поскольку неизменными остаются патологические условия, приводящие к сужению – нарушение кровотока в слизистой, дегенеративные изменения губчатого тела, хроническая инфекция. Практика показывает, что обычно каждое последующее бужирование увеличивает протяженность сужения, делая рубцы более грубыми и обширными.

Длительное время основной хирургической помощью остается внутренняя оптическая уретротомия. Это вмешательство делается под контролем зрения через цистоскоп и заключается в рассечении суженного участка. Сегодня такое вмешательство рекомендуется только в случаях, когда сужение расположено в бульбозном отделе, а его протяженность не превышает 0,5 см. Если сужение затронуло другие отделы, то такая операция противопоказана, потому что она только утяжеляет состояние пациента, приводя к образованию все более обширных рубцов. Каждая последующая такая операция в этом случае менее успешна, чем предыдущая.

Некоторые клиники использовали установку уретрального стента (пружины, расширяющей просвет), но в связи с перемещением устройства внутри органа такая методика была признана неэффективной.

Актуальный подход в лечении структуры уретры

Современное эффективное и надежное лечение стриктур длиной более 1 см – пластика уретры с заменой суженного участка собственными здоровыми тканями. Расположение сужения в промежностном и висячем (пенильном) отделе и протяженность ее более 2 см – прямое показания к пластике. Замещение производится тканями, взятыми с крайней плоти и внутренней поверхности щеки.

Пластика уретры относится к очень сложным оперативным вмешательствам. Главная трудность состоит в создании условий для оптимального кровообращения и иннервации пересаживаемого участка слизистой. Суть уретропластики – это продольное рассечение зоны сужения и вшивание собственной ткани как заплатки или лоскута. В зависимости от конкретных обстоятельств «заплатку» иногда вшивают на сосудистой ножке, что ускоряет приживаемость.

Обязательных условий успешного проведения таких операций два – высочайшая квалификация хирурга-уролога и безупречное техническое состояние операционной, а также абсолютная ее стерильность.

Для лечения стриктуры уретры необходимо сначала записаться на консультацию к одному из специалистов-урологов клиники ЦЭЛТ. Наши врачи подробно информируют пациента о его состоянии. Наши специалисты имеют огромный опыт, необходимое оборудование и искреннее желание помочь всем, кому это требуется.

Читать еще:  Дисбиоз выраженный неясной этиологии

Наши услуги

Администрация АО “ЦЭЛТ” регулярно обновляет размещенный на сайте клиники прейскурант. Однако во избежание возможных недоразумений, просим вас уточнять стоимость услуг по телефону: +7 (495) 788 33 88

Стриктура уретры

дерматовенеролог / Стаж: 44 года

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 27 лет

В урологической практике стриктура уретры позиционируется, как патологическая болезнь, при которой характерно сужение мочеиспускательного канала и фиброз спонгиозной ткани губчатого тела, а также значительное ухудшение кровоснабжения пораженной части в канале.

В связи с тем, что слизистая оболочка и окружающие ее спонгиозные ткани губчатого тела уретры замещены рубцовой тканью, то в данном случае в мочевых органах могут появиться характерные осложнения, а именно:

  • цистит или пиелонефрит;
  • камни в мочевом пузыре;
  • хроническая форма простатита;
  • воспаление яичек и их придатков;
  • атония и дивертикулы мочеточника;
  • почечная недостаточность и гидронефроз.

Учитывая вышеуказанные сложные заболевания, к возникновению которых может привести стриктура уретры, следует отметить, что это довольно серьезная патология, которая имеет различные формы проявления.

Классификация стриктур уретры

Урологи выделяют несколько форм стриктуры уретры:

  1. По степени тяжести:
    • частичной;
    • полной.
  2. По месту локализации:
    • в передней части уретры, а точнее непосредственно в половом органе;
    • в задней части уретры, то есть возле мочевого пузыря.
  3. По величине самого сужения уретры:
    • короткая субтотальная стриктура до 2 см;
    • длинная понуретральная стриктура, когда сужается просвет мочеиспускательного канала практически полностью;
    • облитерация уретры, при которой наблюдается непроходимость и полная утрата просвета уретры.
  4. По течению заболевания:
    • первичная форма;
    • по причине рецидива;
    • осложненная форма.

Помимо этого, как уже было ранее отмечено, по причине развития стриктуры уретры выделяют:

  1. Врожденную форму;
  2. Приобретенную форму, которая, в свою очередь, может возникнуть в результате:
    • травм;
    • воспалений;
    • медицинских манипуляций.

Исходя из данных форм развития заболевания, следует отметить причины его возникновения, которые чаще всего кроются непосредственно в повреждениях самого мочеиспускательного канала.

Прогноз лечения стриктуры уретры и профилактические меры

В целом прогноз излечения стриктуры уретры весьма благоприятный. Особенно при соблюдении особых правил профилактики, которые направлены на устранение неблагоприятных факторов, которые могут спровоцировать повреждение или сужение уретры. При этом пациенту рекомендуют избегать случайных и незащищенных половых связей, использовать презервативы. Также следует строго соблюдать правила личной гигиены и своевременно проходить профилактическое обследование у врача. Помимо этого избегать травм и переохлаждения.

В случае возникновения первых признаков заболевания незамедлительно обратиться за помощью к специалисту. И, конечно же, во время лечения осторожно проводить эндоуретральные процедуры.

Подобрать подходящую вам клинику, где лечат стриктуру уретры вы можете на нашем сайте.

Причины стриктуры уретры

Итак, врожденная форма стриктуры проявляется у тех, кто имеет врожденный дефект сужения уретры. В остальных же случаях данное заболевание может проявиться по причине полученных травм органов, расположенных в области малого таза. Это могут быть как обычные удары, так и разного рода колото-резанные ранения, переломы костей малого таза и непосредственно полового органа и даже инородные тела мочеиспускательного канала, а также в ходе развития различных инфекционно-воспалительных процессов или злокачественных образований. К образованию стриктуры уретры может также привести и проведение лучевой терапии. Помимо этого причинами возникновения данной патологии могут стать ошибки при проведении урологических манипуляций и операций, после которых образуются и рубцуются ранки, и химические, термические повреждения уретры. В свою очередь, у женщин стриктура уретры может возникнуть после перенесенных травм во время родов, а также влагалищной экстирпации матки или ампутации шейки матки. Также сопутствующими факторами развития этой патологии могут быть заболевания, которые сопровождаются ухудшением кровоснабжения и метаболизма тканей уретры (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца).

Одним словом, симптомы стриктуры уретры напрямую зависят от причин ее формирования и степени нарушения проходимости.

Симптомы стриктуры уретры

Симптомы стриктуры уретры у мужчин в основном ярко выражены нарушенным оттоком мочи. Заболевание проявляется следующим образом:

  • слабая струя мочи;
  • заниженный объем выпускаемой мочи при очередном мочеиспускании;
  • возникновение ощущения полного мочевого пузыря, после опорожнения;
  • длительное ожидание начала процесса мочеиспускания, которое вынуждает напрячь мышцы живота, чтобы спровоцировать его;
  • сильные брызги при мочеиспускании;
  • незначительное подтекание мочи;
  • болезненные или дискомфортные ощущения при мочеиспускании;
  • наличие крови в моче или сперме;
  • резкие боли в нижней части живота или области таза;
  • выделения из мочеиспускательного канала.

Учитывая то, что данные признаки заболевания зачастую схожи с симптомами хронического простатита или уретрита, больному следует проходить тщательную диагностику и незамедлительное лечение. Так как нарушение оттока мочи может привести к необратимым процессам или даже летальному исходу. Поэтому, для пациента очень важно не потерять время, а специалисту следует правильно поставить диагноз.

Диагностика стриктуры уретры

В первую очередь специалист выясняет у пациента имели ли место факторы, которые могли бы спровоцировать проявление стриктуры уретры, а затем направляет его на дополнительное диагностическое обследование, которое состоит из таких процедур, как:

  • забор мазка на наличие половых инфекций;
  • общий анализа мочи;
  • бак посев мочи, что позволяет обнаружить разного рода инфекции;
  • УЗИ мочевого пузыря;
  • урофлоуметрия. Данная процедура позволяет оценить скорость потока мочи;
  • цистоскопия и профилометрия позволяют определить наличие конкрементов в области мочеиспускательного канала и мочевого пузыря;
  • уретрография. Во время данного метода исследования в мочеиспускательный канал пациента вводят специальное вещество, которое позволяет сделать точные рентгеновские снимки;
  • уретроскопия;
  • биопсия тканей уретры.

После того как специалист проведет полную диагностику, пациенту назначат индивидуальный курс лечения.

Лечение стриктуры уретры

В основном лечение стриктуры уретры проводится исходя из формы данного заболевания, его места локализации и наличия осложнений. В урологии существует множество методов лечения, но, пожалуй, самыми распространенными из них являются:

  1. бижурование. Данный способ подразумевает растяжение суженного участка уретры с помощью специального стержня, который вводят непосредственно в канал. Но все же этот процесс дает временный результат. Так как он не способствует улучшению кровообращения и оставляет на тканях рубцы;
  2. оптическая уретротомия. Этот метод немного схож с процедурой бижурования. Во время проведения этой процедуры специалист рассекает небольшой участок мочеиспускательного канала. Хотя рецидивы после неё наблюдаются намного реже;
  3. стентирование проводится с помощью специальной пружины, которую размещают в суженном участке уретры и тем самым делают шире просвет. В связи с тем, что пружина иногда смещается в сторону, причиняя серьезные травмы, специалисты используют данный метод лечения довольно редко;
  4. уретропластика подразумевает замену пораженной стриктурой ткани на здоровую, которую берут из кожи крайне плоти больного;
  5. лазерная терапия. Данная операция проводится быстро, результативно и практически без травм;
  6. эндоскопический способ характеризуется проведением внутренней уретротомии через уретру. После данного рода операции пациенту устанавливают катетер на несколько недель.
Читать еще:  Низкий уровень прогестерона у женщин

Иногда лечение стриктура уретры у мужчин может включать использование народных методов (прикладывание пиявок, прием различных лекарственных, травяных настоек и отваров). Главное чтобы, в данном случае весь курс применения альтернативных средств лечения проводился под строгим наблюдением врача.

Стриктура уретры. Уретропластика

Стриктура мочеиспускательного канала (уретры) у мужчин – современное состояние проблемы.

Стриктура уретры – это рубцовое поражение мочеиспускательного канала, прогрессивно вовлекающее слизистую уретры и окружающую спонгиозную ткань, приводящее к уменьшению просвета уретры и нарушению нормального акта мочеиспускания.

Наиболее частыми причинами развития стриктуры уретры являются:

  • внешняя травма,
  • воспалительный процесс, в том числе и как результат инфекций, передающихся половым путем,
  • инструментальные вмешательства на мочеиспускательном канале (ТУР простаты),
  • склерозирующий баланопостит (лихен склероз, BXO).

Иногда точную причину развития стриктуры установить не удается. Для каждой причины характерен свои отдел поражения и протяженность.

При наличии стриктуры уретры возможны следующие жалобы:

  • ослабление струи мочи, – разбрызгивание струи мочи,
  • болезненное мочеиспускание,
  • чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания,
  • острая задержка мочеиспускания,
  • примесь крови в моче,
  • ослабление силы или отсутствие выброса спермы при эякуляции/ бесплодие,
  • повторяющаяся инфекция мочевых путей.

К методам диагностики стриктуры уретры относят:

  • Сбор жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и физикальное обследование пациента;
  • Оценка качества мочеиспускания – урофлоуметрия;
  • Рентгеновское исследование мочеиспускательного канала – уретрография – основной метод диагностики стриктуры уретры, позволяющий получить максимальное количество информации.
    Существуют 3 основные методики выполнения уретрограммы:
    • Ретроградная уретрография.
    • Антеградная уретрография.
    • Встречная уретрография.
  • Уретро(цисто)скопия;
  • Антеградная (чресфистульная) цистоуретроскопия.

Методы лечения стриктуры уретры у мужчин.

Бужирование уретры – самый старый и самый простой, но наименее эффективный метод лечение стриктуры уретры.

Метод заключается в расширении диаметра стриктуры, растягивая рубцовое кольцо, посредством последовательного введения в мочеиспускательный канал специального дилататора, называемого «буж», увеличивая с каждым введением диаметр последнего. Целью бужирования является атравматичное растягивание стриктуры, не производя большего рубцевания. Излечивающий эффект может быть достигнут лишь у пациента с короткой эпителиальной стриктурой (обычно имеющих вид перепонок или клапанов) без спогиофиброза и проходимых для бужей. В подавляющем большинстве эффект от бужирования временный и процедура должна периодически повторяться.

Оптическая внутренняя уретротомия – это операция, в результате которой трансуретретрально (внутри мочеиспускательного канала) выполняется рассечение рубцового кольца до здоровой ткани, для увеличения просвета уретры. Целью операции является создание достаточного просвета мочеиспускательного канала для свободного мочеиспускания и поддержание последнего после операции.

Самое частое осложнение внутренней уретротомии – рецидив стриктуры. После начала применения оптической внутренней уретротомии метод, вследствие своей малоинвазивности, простоты применения и хороших результатов в короткие сроки наблюдения после операции, быстро получил широкое распространение. Но после анализа отдаленных результатов лечения стриктур уретры, показания к уретротомии были значительно сужены. Эффективность оптической внутренней уретротомии колеблется от 8% до 50%.

Для лечения стриктур уретры разработано большое количество оперативных вмешательств (уретропластик). Выбор уреропластики зависит от нескольких параметров стриктуры, таких как этиология (причина), локализация, протяженность, степень спонгиофиброза и т.д., а так же самого пациента: возраст, наличие сопутствующей патологии (атеросклероз, сахарный диабет, курение, заболевание полости рта и т.д.), предшествующее неудачное лечение. Исходя из анализа всех данных, врач предлагает пациенты одно- или двухэтапную операцию, если одноэтапную, то анастомотическую или увеличительную уретропластику. К сожалению, не существует универсального метода уретропластики для лечения любой стриктуры уретры.

Пластика уретры конец в конец показана:

  • при стриктуре бульбозного отдела уретры, протяженностью не более 1,5 – 2 см (исторически уретропластика в такой ситуации носит название «операция Хольцова»)
  • стриктуре мембранозного (бульбо-мембранозного) отдела, являющейся результатом перелома костей таза (дистракционный дефект). Анастомотическая уретропластика при дистракционных дефектах, носит название «бульбопростатический анастомоз».

Залогом положительного результата операции является удаление рубцовой ткани и сшивание здоровых концов уретры без натяжения, что предотвращает ишемию (недостаток снабжения и кислорода) анастомоза.

При наличии посттравматической стриктуры мембранозного отдела уретры (дистракционного дефекта) анастомотическая уретропластика является операцией выбора и носит название «бульбопростатический анастомоз». С целью предотвращения натяжения и последующей ишемии анастомоза последовательно применяются следующие интраоперационные приемы:

  • мобилизация бульбозного отдела уретры до пеноскротального угла,
  • рассечение межкавернозной перегородки и разведение ножек кавернозных тел,
  • пубэктомия – иссечение зоны симфиза и ветвей лонных костей,
  • рерутинг – мобилизация ножки кавернозного тела, иссечение ветви лонной кости за ней и «заворачивание» вокруг кавернозного тела уретры.

В случае большой протяженности стриктуры, невозможности выполнения анастомоза концов уретры без натяжения пациенту показано выполнения одного из вариантов увеличительной пластики или многоэтапной операции. Эти операции требуют высокого навыка хирурга в реконструктивно-пластической урологии.

Увеличительная (аугментационная) уретропластика – операция, при которой просвет уретры дополнительно увеличивается за счет вставки свободного тканевого лоскута («графт/graft») или участка ткани с сохраненным собственным кровоснабжением («флэп/flap»).

Увеличительная пластика уретры делится на аугментационный анастомоз и аугментационную уретропластику. Сегодня наиболее часто в качестве графта используется слизистая полости рта (внутренней поверхности щеки и нижней поверхности языка). В качестве флэпа наиболее часто используется кожа ствола полового члена (операция Оранди, Джордана), кожа крайней плоти (операция Маканича) или их комбинация (операция Кверти).

При невозможности выполнения увеличительной пластики в одну операцию, возможно выполнение многоэтапной уретропластики.

Первым этапом (первая операция) – пораженный участок уретры иссекается полностью и на его место укладывается лоскут слизистой щеки значительной ширины (первый этап буккальной пластики, операция Брака) или кожный сетчатый свободный лоскут (операция Шрейтера) или уретра рассекается вдоль и к ее краям пришиваются кожные края (операция Йохансона). Мочеиспускание до второго этапа происходит через отверстие уретры на краю зоны операции или через перинеостому (конец уретры выведенный в промежность, мочеиспускание происходит в положении сидя).

Второй этап выполняется в среднем через 6-9 месяцев. Во время следующей операции из приживленного графта формируется трубка, которая замещает пораженный участок уретры. Что дает возможность пациенту вернуться к нормальному мочеиспусканию.

Профессор Котов С.В. занимается лечением самых сложных: протяженных и рецидивных вариантов стриктуры уретры. Сергей Владиславович является признанным экпертом в реконструктивной урологии, регулярно проводит школы и мастер-классы для врачей и является автором монографии по теме лечения стриктур уретры.

Лечение стриктуры уретры

Лечение стриктуры уретры

Лечение стриктур уретры в большинстве случаев предполагает хирургический подход, который должен быть строго индивидуален в отношении каждого пациента. Однако существуют определенные правила уретральной хирургии, которых следует придерживаться при хирургическом лечении стриктур уретры не зависимо от их локализации и протяженности.

  • Все операции на уретре достаточно продолжительны и требуют физического напряжения от оперирующего хирурга. Поэтому рекомендуется оперировать в положении сидя, что существенно снижает усталость, дает хороший обзор ассистентам и всем наблюдающим за операцией, а также позволяет выполнять все манипуляции более аккуратно и точно. Освещение операционного поля должно быть идеальным.
  • Оптимальным для пациента является положение на спине. Однако, при операциях на задней уретре, требуется литотомическое или модифицированное литотомическое положение, когда нижние конечности пациента максимально разведены и приведены к туловищу. Учитывая, что в модифицированном литотомическом положении возможна ишемизация нижних конечностей за счет излишнего давления фиксирующих валиков на эту область, взятие лоскутов и трансплантатов следует выполнять в положении больного на спине.
  • Все операции на уретре целесообразно выполнять с оптическим увеличением. Оптимальным считается увеличение в 2,5 — 3,5 раза.
  • В уретральной хирургии используется ограниченный набор специальных инструментов высокого качества, приспособленных для деликатной работы. В качестве шовного материала используются рассасывающие нити, иглы должны быть колющими.
  • Для деривации мочи при операциях на уретре предпочтение следует отдавать надлобковой троакарной цистостомии.
  • Для реконструктивных операций на мочеиспускательном канале при протяженных дефектах уретры предпочтение рекомендуется отдавать: свободным лоскутам с осевым типом кровоснабжения, островковым лоскутам на фасциальной сосудистой ножке и свободным неваскуляризированным трансплантатам слизистой щеки.
Читать еще:  Лидаза и новокаин пропорция

Стриктуры меатуса и ладьевидной ямки

Лечебные подходы при простых стриктурах меатуса и ладьевидной ямки включают уретротомию (внутренняя уретротомия или меатотомия) и бужирование. Эти процедуры являются паллиативными и применяются при стриктурах протяженностью не более 5 мм без сопутствующего спонгиофиброза. При рецидивных и сложных стриктурах показаны реконструктивные операции. Оптимальной считается одноэтапная заместительная пластика уретры с реконструкцией головки полового члена. При ксеротическом облитерирующем баланопостите (BXO) выполнение уретротомии и бужирования категорически противопоказано, так как это может спровоцировать активизацию воспалительного процесса.

При выполнении прямой визуальной внутренней уретротомии при стриктурах ладьевидной ямки обычно возникает выраженное кровотечение за счет повреждения спонгиозного тела, что делает применение этого метода нецелесообразным. Меатотомия при простых стриктурах меатуса является более приемлемым методом, однако следует учитывать, что она фактически создает гипоспадию, поэтому не рекомендована при эктопии наружного отверстия уретры.

Основными принципами реконструктивных операций при стриктурах меатуса и ладьевидной ямки являются:

  • Широкий доступ к стриктуре и к окружающим тканям.
  • Полное иссечение рубцов.
  • Выбор подходящего лоскута или трансплантата.
  • Создание анастомоза «без натяжения».
  • Выбор метода гланулопластики в зависимости от характеристик головки полового члена.

Большинство реконструктивных операций следует выполнять в один этап, исключая случаи, когда есть проблемы с наличием жизнеспособных лоскутов после предшествующих неудачных попыток реконструкции. Выбор реконструктивной техники зависит от локализации стриктуры, ее протяженности и предпочтений хирурга.

При изолированных поражениях меатуса целесообразна реконструктивная пластика по Devine и Horton, когда применяется Y-V образный лоскут из передней поверхности головки для создания широкого меатуса.
При сочетанных стриктурах меатуса и ладьевидной ямки могут применяться различные модификации пластики по Cohney с использованием ротированного вентрального кожного лоскут для закрытия уретрального дефекта. Или пластика с использованием перемещенного вентрального пенильного поперечного островкового лоскута по Jordan.

При BXO целесообразна реконструкция с использованием трансплантата слизистой щеки, применение местных тканей не рекомендуется из-за их вовлечения в патологический процесс.
Все операции завершаются тем или иным видом гланулопластики.

Стриктуры пенильной уретры

Бужирование и эндоскопическая уретротомия являются паллиативными процедурами, в большинстве случаев имеет место рецидив стриктуры. Поэтому при стриктурах пенильного отдела уретры показано выполнение реконструктивной уретропластики. Анастомотическая уретропластика может применяться при протяженности пенильной стриктуры не более 1-1,5см, хотя большинством авторов данный вид вмешательства не рекомендуется при любых пенильных стриктурах, потому что возможно искривление полового члена вследствие укорочения уретры после резекции. В остальных случаях применяется заместительная уретропластика, наиболее оптимальными для которой теоретически и практически являются: кожный лоскут из крайней плоти полового члена или пенильный лоскут и слизистая оболочка щеки или губы, относящиеся к «влажным» трансплантатам.

Оптимальным является выполнение одноэтапной операции, однако при осложненных стриктурах (фистулы, инфекция) следует прибегать к 2-этапным операциям. 2-х этапная уретропластика показана при гипоспадиях, когда имеющаяся уретральная площадка непригодна для пластики. При BXO оптимальным считается применение трансплантата слизистой щеки.

При пенильной уретропластике для минимизации повреждения уретры используется небольшой катетер Фолея № 12. Катетер оставляется на 2–3 недели, однако его следует удалить при инфицировании. После удаления катетера необходима уретрография. Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде является формирование фистул, для коррекции которых требуется специальная хирургическая операция. Возможен стеноз меатуса, при котором выполняется меатотомия. При уретропластике с использованием пенильного лоскута может возникнуть некроз, но это довольно редкое осложнение.

Стриктуры бульбарной и бульбарно-мембранозной уретры и мембранозной уретры.

Хирургический метод уретропластики при стриктурах бульбарной уретры выбирается в зависимости от протяженности стриктуры. У пациентов с короткими врожденными аномалиями слизистой оболочки предпочтительно выполнение эндоскопической уретротомии.Стриктуры протяженностью до 2,5см являются показанием к выполнению анастомотической уретропластики, основными принципами которой заключаются в следующем: необходимо анастомозировать только здоровые ткани, должно отсутствовать какое-либо натяжение анастомоза, нельзя компенсировать дефицит длины уретры после резекции за счет избыточной мобилизации дистальной ее части. При стриктурах длиной 2,5–3см предпочтительно выполнение дорсальной увеличительной анастомотической уретропластики, преимуществами которой является совмещение 2 различных взаимодополняющих принципов: во-первых – это частичное анастомозирование после резекции одной полуокружности уретры, а во-вторых – интерпозиция пластического материала в другой полуокружности анастомоза.
Стриктуры протяженностью более 3-х см требуют выполнения дорсальной или вентральной onlay уретропластики с использованием трансплантата. Оптимальным считается трансплантат слизистой щеки. Трансплантат может быть использован на вентральной или дорсальной поверхности, в зависимости от навыков и предпочтений хирурга. Наконец, если стриктура имеет протяженность более 6 см с вовлечением пенильной уретры, целесообразно выполнение двухэтапной или mesh graftуретропластики. Двухэтапные уретропластики целесообразно использовать также при осложненных стриктурах уретры. В качестве первого этапа в таких случаях выполняется перинеостомия с одновременным формированием уретральной площадки. При тяжелом соматическом состоянии больного перинеостома может быть пожизненной.

При протяженных дистракционных дефектах задней уретры для реконструкции мембранозного и простатического отделов уретры используются чрезлобковый или промежностно-позадилонный доступы. Чрезлобковый доступ рекомендуется при повторных операциях, осложняющихся недержанием мочи, а также в тех случаях, когда требуется пластика шейки мочевого пузыря и наложение везикоуретрального анастомоза. Если выполнение анастомоза невозможно из-за слишком большой протяженности стриктуры, целесообразна пластика тубулярным реваскуляризированным экстрагенитальным кожным лоскутом, наиболее оптимальным из которых считается лучевой кожно-фасциальный лоскут.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector