Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Антенатальная профилактика респираторного дистресс-синдрома новорожденных

Павлович С.В.

Ключевые слова

Список литературы

1. Пренатальный аудит при преждевременных родах / Кулаков В.И., Вихляева Е.М., Байбарина Е.Н. и др. ‒ М.-Эдинбург, 2005.

2. ACOG Committee Opinion, N 273. Antenatal Corticosteroid therapy for fetal maturation// Obstet. and Gynecol. ‒ 2002. ‒ Vol. 99. ‒ P. 871—873.

3. ACOG Committee Opinion, N 80. Premature rupture of membranes// Obstet. and Gynecol. ‒ 2007. ‒ Vol. 109. — P. 1007—1019.

4. Ballard P.L., Ballard R.A. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids //Am. J. Obstet. Gynecol. ‒ 1995. ‒ Vol. 173. ‒ P. 254—262.

5. Baud O., Foix-L’Helias L., Kaminski M. et al. Antenatal glucocorticoid treatment and cystic periventricular leukomalacia in very premature infants// N. Engl. J. Med. ‒ 1999. ‒ Vol. 341. ‒ P. 1190—1196.

6. Brownfoot F.C., Crowther C.A., Middleton P. Different corticosteroids and regimens for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth// Cochrane Database Syst. Rev. ‒ 2008. ‒ Issue 4. ‒ Art. CD006764. DOI: 10.1002/14651858.CD006764.pub2.

7. Crowther C.A., Harding J.E. Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk of preterm birth for preventing neonatal respiratory disease// Cochrane Database Syst. Rev. ‒ 2007. ‒ Issue 4. ‒ Art. CD003935. DOI: 10.1002/14651858.CD003935.pub2.

8. Dalziel S.R., Lim V.K., Lambert A. et al. Antenatal exposure to betamethasone: psychological functioning and health related quality of life 31 years after inclusion in randomised controlled trial// Br. Med.J. – 2005. – Vol. 331. – P. 665— 668.

9. Egerman R.S., Mercer B.M., Doss J.L., Sibai B.M. A randomized, controlled trial of oral and intramuscular dexamethasone in the prevention of neonatal respiratory distress syndrome // Am. J. Obstet. Gynecol. ‒ 1998. ‒ Vol. 179. ‒ P.1120—1123.

10. Elimian A., Figueroa R., Spitzer A.R. et al. Antenatal corticosteroids: are incomplete courses beneficial? // Obstet. and Gynecol. ‒ 2003. ‒ Vol. 102. ‒ P. 352—355.

11. Elimian A., Garry D., Figueroa R. et al. Antenatal betamethasone compared with dexamethasone (betacode trial): a randomized controlled trial// Obstet. and Gynecol. ‒ 2007 – Vol. 110. ‒ P. 26-30.

12. Grenache D.G., Gronowski A.M. Fetal lung maturity//Clin. Biochem. ‒ 2006. ‒ Vol. 39. ‒ P. 1—10.

13. Liggins G.C., Howie R.N. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants// Pediatrics. ‒ 1972. ‒ Vol. 50. ‒ P. 515—525.

14. Moss T.J.M., Sloboda D.M. Programming effects of excess glucocorticoid exposure in late gestation//Advances in Experimental Medicine and Biology. – 2006. ‒ Vol. 57. – P.177—186.

15. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. Feb. 28-Mar.2 1994// Am J. Obstet. Gynecol. ‒ 1995. – Vol. 173. – P. 246—252.

16. National Institutes of Health. Antenatal corticosteroids revisited: Repeat courses// NIH. Consensus Statement. ‒ 2000. – Vol. 17. – P. 1—18.

17. Roberts D., Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth// Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. — Issue 3. — Art. CD004454. DOI: 10.1002/14651858. CD004454.pub2.

18. Rollins G. New paradigms in fetal lung maturity testing. What are the options for labs? // Clin. Lab. News. ‒ 2009. – Vol. 35. – P. 1—7.

Профилактика РДС плода

Усилия, направленные на повышение жизнеспособности плода при преждевременных родах, заключаются в антенатальной профилактике РДС кортикостероидными препаратами. Антенатальная кортикостероидная терапия (AКТ) для ускорения созревания легких плода используется с 1972 года [75]. АКТ высокоэффективна в снижении риска развития РДС, ВЖК и неонатальной смерти недоношенных новорожденных при сроке беременности 24–34 полные недели (34 недель 0 дней) (A-1a) [76]. Курсовая доза АКТ составляет 24 мг.

Схемы применения:

2 дозы бетаметазона в/м по 12 мг с интервалом 24 часов (наиболее часто используемая схема в РКИ, вошедших в систематический обзор);

4 дозы дексаметазона в/м по 6 мг с интервалом 12 часов;

3 дозы дексаметазона в/м по 8 мг через 8 часов.

N.B.Эффективность вышеуказанных препаратов одинакова, однако следует учитывать, что при назначении дексаметазона отмечается более высокая частота госпитализации в ПИТ, но более низкая частота ВЖК, чем при использовании бетаметазона (A-1b) [77].

Показания для проведения профилактики РДС:

· преждевременный разрыв плодных оболочек;

· клинические признаки преждевременных родов (см. выше) в 24–34 полные (34 недель 0 дней) недели (любое сомнение в истинном гестационном сроке стоит трактовать в сторону меньшего и провести профилактику);

· беременные, нуждающиеся в досрочном родоразрешении из-за осложнений беременности или декомпенсации ЭГЗ (гипертензивные состояния, СЗРП, предлежание плаценты, сахарный диабет, гломерулонефрит и т.д).

N.B. Повторные курсы глюкокортикоидов по сравнению с однократным курсом не приводят к снижению заболеваемости новорожденных и не рекомендуются к применению (A-1a) [78].

N.B.Спорным вопросом остается эффективность АКТ при сроках более 34 нед. Возможно, лучшей рекомендацией на сегодняшний день может быть следующая: назначение АКТ при сроке беременности более 34 недель при имеющихся признаках незрелости легких плода (в частности у беременных с наличием сахарного диабета 1 или 2 типа).

Пролонгирование беременности. Токолиз

Токолиз позволяет выиграть время для проведения профилактики РДС у плода и перевода беременной в перинатальный центр, таким образом, косвенно способствует подготовке недоношенного плода к рождению.

Общие противопоказания к проведению токолиза:

Акушерские противопоказания:

· отслойка нормально или низко расположенной плаценты (опасность развития матки Кювелера);

· состояния, когда пролонгирование беременности нецелесообразно (эклампсия, преэклампсия, тяжелая экстрагенитальная патология матери).

Противопоказания со стороны плода:

· пороки развития, несовместимые с жизнью;

· антенатальная гибель плода.

Выбор токолитика

β2-адреномиметики

На сегодняшний день наиболее распространенным и наиболее изученным в плане материнских и перинатальных эффектов являются селективные β2-адреномиметики, представителями которых в нашей стране являются гексопреналина сульфат и фенотерол.

Противопоказания для использования β-адреномиметиков:

· сердечно-сосудистые заболевания матери (стеноз устья аорты, миокардит, тахиаритмии, врожденные и приобретенные пороки сердца, нарушения сердечного ритма);

· закрытоугольная форма глаукомы;

· инсулинзависимый сахарный диабет;

· дистресс плода, не связанный с гипертонусом матки.

· со стороны матери: тошнота, рвота, головные боли, гипокалиемия, повышение уровня глюкозы крови, нервозность/беспокойство, тремор, тахикардия, одышка, боли в груди, отек легких;

· со стороны плода: тахикардия, гипербилирубинемия, гипокальциемия.

N.B. Частота побочных эффектов зависит от дозы β-адреномиметиков. При появлении тахикардии, гипотонии скорость введения препарата должна быть снижена, при появлении загрудинных болей введение препарата необходимо прекратить.

Рекомендуемые схемы [79]:

· массивный токолиз следует начинать с болюсного введения 10 мкг (1 ампула по 2 мл) препарата, разведенного в 10 мл изотонического раствора, в течение 5-10 минут с последующей инфузией со скоростью 0,3 мкг/мин;

· при проведении длительного токолиза рекомендуемая доза гексопреналина сульфат- 0,075 мкг/мин. Максимальная суточная доза 430 мкг. При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий разводят 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Приготовленный раствор вводят в/в капельно. Расчет дозы 0,3 мкг/мин соответствует: 1 ампула (25 мкг) – 120 капель в минуту, 2 амуплы (50 мкг) – 60 капель в минуту и т.д.;

· при использовании инфузоматов: 75 мкг концентрата для инфузий (3 ампулы) разводят до 50 мл изотоническим раствором натрия хлорида;

· указанная дозировка используется как ориентировочная – подбирается индивидуально.

Фенотерол (фенотерола гидробромид)

· При приготовлении раствора для введения с использованием внутривенных систем концентрат для инфузий 2 ампулы по 0,5 мг (1 мл – 2,5 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида. Начинают инфузию со скоростью 0,5 мкг/мин (5 капель в минуту), увеличивая дозу при необходимости каждые 15 мин до достижения эффекта. Чаще всего эффективная доза соответствует 1,5–2 мкг/мин (15–20 капель в минуту).

Внутривенный токолиз проводят в положении женщины на левом боку под кардиомониторным контролем.

При использовании β2-адреномиметиков необходимы:

· контроль ЧСС матери каждые 15 минут;

· контроль АД матери каждые 15 минут;

· контроль уровня глюкозы крови каждые 4 часа;

· контроль объема вводимой жидкости и диуреза;

· аускультация легких каждые 4 часа;

· контроль за состоянием плода и сократительной активностью матки.