Какие особенности парвовирусной инфекции у детей

Какие особенности парвовирусной инфекции у детей

Давайте разберем проявления инфекционной эритемы. Или проанализируем как протекает парвовирусная инфекция у детей.

Немного истории

Диагностироваться данная патология стала в 80 х годов прошлого столетия.

Когда был выявлен парвовирус в крови у больных с апластической анемией. А затем обнаружена связь его с инфекционной эритемой. Так называемой пятой болезнью у детей. «Пятой», потому что четыре инфекционные болезни с экзантемами были известны ранее.

Возбудитель и пути передачи

Что же это за вирус? Это мелкий внутриклеточный паразит. Проводит свой жизненный цикл в клетках предшественниках эритроцитов. Именно поэтому клинические проявления болезни бывают связаны с симптомами анемии. И в связи с этим он получил свое новое название с 2013 года как эритропарвовирус ( Primate erythroparvovirus).Заражение происходит через дыхательные пути. Вирус может перейти от матери плоду при инфицировании беременной. Возможно заражение при переливании крови и пересадке костного мозга или трансплантации органов.

Клинические симптомы

Инкубационный период 12-14 дней, максимально три недели. Болезнь протекает в 25% случаев без видимых клинических симптомов. То есть происходит инфицирование, развивается иммунный ответ, в виде присутствия антител. Но видимых симптомов болезни не отмечается. Иммунитет формируется устойчивый. Повторные заболевания крайне редки. Наблюдаются только у иммунодефицитных детей.Заболевание протекает у детей в основном благоприятно.

Кому стоит опасаться

Угрозу представляет у следующих категорий малышей:

  1. Страдающих гематологическими заболеваниями. Это различные виды врожденных и приобретенных анемий, лейкоз.
  2. Имеющих в крови ВИЧ.
  3. Болеющих онкологическими заболеваниями. Проводящие повторные курсы химиотерапии, иммунотерапии.
  4. После операций трансплантации.
  5. При врожденных патологиях иммунной системы.
  6. Генетических заболеваниях.

Как проявляются первые признаки

Давайте сначала разберем основные проявления болезни у детей, не отягощенных какими либо патологиями. Здесь примерно у четверти пациентов развиваются типичные проявления на коже. Остальная группа, а их большинство переносят болезнь без каких либо специфических признаков. Обычно начало с повышения температуры, редко градусник показывает больше 38.5 градусов.Беспокоят головные боли, мышечная слабость, ломота в теле. Возможно присоединение катаральных симптомов. Насморк, першение в горле, покашливание. У других пациентов бывает тошнота и жидкий стул.

Какая же сыпь и болят ли суставы

Сыпь появляется на 2-6 дни болезни. Интересна локализация элементов.

Обязательно на щеках, в виде диффузных красных пятен, напоминающих реакцию кожи на физическое воздействие.

Далее распространяется по телу и на конечности. Элементы сливаются, образуя сначала эритему, а затем за счет просветлений по центру превращаются в кружевной рисунок.

Изменения на коже носят аутоиммунный характер. Именно поэтому возможно длительное более месяца проявление на коже.Обычно сыпь угасает в течение 35 дней. А также для сыпи характерно возвращение при стрессовых ситуациях.К таким можно отнести инсоляцию, перегрев, физическую активность и нервные потрясения. Еще возможно появление гиперемии по типу носков и перчаток. Редко трансформация сыпи в папулы и везикулы. Высыпания являются основным, наиболее характерным признаком парвовирусной инфекции у детей.Еще одним симптомом могут быть артралгии. Но у малышей боли в суставах не интенсивные и не постоянные. Порой утром ребенок жалуется на дискомфорт в кистях. А в обед уже все забыто.

Опасные симптомы

Самые тяжелые проявления этой инфекционной болезни связаны с поражением клеток, предшественников эритроцитов и костного мозга. Из-за этого возникают тяжелые апластические кризы. Развивается панцитопения. Состояние требует проведения срочных интенсивных мероприятий. Проводятся переливания крови, применяются сильнодействующие препараты. Но как уже упоминалось. Такие осложнения бывают только на фоне различных хронических заболеваний, о которых упоминалось выше.Криз продолжается 8-12 дней.

.У детей, не имеющих значимых отклонений в организме, возможно кратковременное снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Но организм быстро справляется с данными отклонениями.Есть литературные данные о развитии парвовирусных менингоэнцефалитов.

По поводу врожденного парвовирусного заболевания скажу следующее. Тератогенными свойствами этот вирус не обладает. Инфицирование женщины в положении приводит к выкидышу, преждевременным родам, внутриутробной гибели плода или водянке плода. Однако может наступить выздоровление без последствий для матери и малыша.

Лечение и профилактика

Лечение проводится посимптомно. Применяются обычные средства понижающие температуру, десенсибилизирующие, витаминные препараты. При развитии тяжелых осложнений обязательна госпитализация и интенсивная помощь.

Профилактика специфическая разрабатывалась. Но в настоящее время приостановлена из-за большого количества побочных свойств у вакцины. Возможно будут какие либо пересмотры и дальнейшие наработки. Сейчас профилактика сводится к соблюдению правил гигиены, правильному питанию и ведению активного образа жизни.

Парвовирусная инфекция

Парвовирусная инфекция («пятая болезнь», инфекционная эри¬тема) — острая инфекция, вызываемая парвовирусом В19, про¬текающая в форме инфекционной эритемы, артрита, вызываю¬щая апластический криз у больных с гемолитическими анемиями при постнатальном инфицировании и приводящая к врожденной водянке плода при внутриутробном инфицировании.
Этиология
Среди вирусов, поражающих клетки млекопитающих, парво- вирусы — одни из самых мелких (20 — 25 нм в диаметре), что от¬ражено в их названии (от лат. parvum — маленький). Они состоят из одной нити ДНК, заключенной в белковую оболочку. Для че¬ловека патогенен штамм вируса В19, названный так от номера пробирки с образцом крови (В 19), в которой он был впервые обнаружен. Вирус размножается исключительно в предшествен¬никах эритроцитов человека — эритробластах. Парвовирус В19 высокоустойчив, сохраняет жизнеспособность при нагревании до 60 °C в течение 16 ч. Кроме парвовируса В19 в последние годы выделен бокавирус человека, вызывающий ОРВИ и относящийся к семейству парвовирусов. В данном подразделе рассматривается инфекция парвовируса В19.
Эпидемиология
Источником инфекции является больной человек. Пути зара¬жения — воздушно-капельный, трансплацентарный, при гемо¬трансфузиях и при переливании факторов свертывания крови. Дети до 1 года редко болеют парвовирусной инфекцией; заболевание чаще возникает у детей в возрасте 4—10 лет. Антитела класса G к парво- вирусу В19 выявляются у 50 % подростков, достигших 15 лет, и более чем у 90 % пожилых людей.
Ежегодно вираж серологических проб происходит у 1,5 % жен¬щин детородного возраста. Повышение заболеваемости носит эпи¬демический характер и отмечается каждые 3 — 4 года, чаще в кон¬це зимы — начале лета.
480

Читать еще:  Упражнения при эректильной дисфункции

Патогенез и патоморфология
При постнатальном инфицировании входными воротами яв¬ляются слизистые оболочки верхних дыхательных путей, про¬никнув через которые вирус попадает в кровь, затем в костный мозг, где поражает клетки красного ряда (эритробласты, нормо- бласты), обусловливая их лизис. Это происходит за счет сродства парвовируса с мембранным рецептором эритроцитов — антиге¬ном Р.
У немногих лиц, не имеющих антигена Р, парвовирус инфек¬цию не вызывает.
Клиническими эквивалентами вирусемии являются лихорадка и зуд, которые появляются примерно через неделю после зараже¬ния. На 2-й неделе в крови больного появляются специфические IgM-антитела и регистрируется ретикулоцитопения, отражающая гипоплазию красного ряда кроветворния. Здоровые люди легко переносят прекращение эритропоэза на 7 — 10 сут, в то время как у больных с гемолитической анемией возникает гипопластичес¬кий криз, являющейся не следствием гипергемолиза, а результа¬том внезапной остановки эритропоэза. У больных как с врожден¬ным, так и с приобретенным иммунодефицитом развивается хро¬ническая болезнь из-за неспособности выработать достаточное количество нейтрализующих антител.
Инфицирование парвовирусом В19 может привести к разви¬тию острого гепатита. Механизм возникновения гепатита мало изучен. Предполагается, что повреждение гепатоцитов происхо¬дит либо путем непосредственного повреждения вирусом клеток печени, либо иммуноопосредовано.
На 3-й неделе от начала заболевания у больных появляются сыпь и артрит (у некоторых), что совпадает с появлением IgG- антител. Это может свидетельствовать об иммунокомплексном ме¬ханизме данных симптомов.
Внутриутробное заражение происходит при инфицировании беременных женщин. Наиболее опасным является период между 20-й и 28-й неделями гестации. При заражении плода парвовиру¬сом В19 у него из-за поражения клеток-предшественников крас¬ного ряда возникает тяжелая анемия, а также повреждаются сер¬дце и печень. Это сопровождается развитием водянки, сердечно¬сосудистой недостаточности, и в 5 — 15% случаев заканчивается внутриутробной гибелью плода.
Клиническая картина
Приобретенная парвовирусная инфекция. Инкубационный пе¬риод длится 4—14 сут, может удлиняться до 20 сут.
481

Продромальный период у большинства детей отсутствует, а у небольшой части проявляется головной болью, миалгиями, иногда катаральными явлениями, тошнотой, рвотой. В продромальный период больной наиболее опасен для окружающих.
Период разгара начинается с появления сыпи. В 1-е сутки она возникает на лице в виде мелких красных пятен, которые, слива¬ясь, образуют эритему на щеках («нашлепанные щеки»). Кожа вокруг рта остается бледной. Это придает ребенку такой вид, словно он получил пощечину (рис. 23 цв. вклейки). Благодаря этому бо¬лезнь получила еще одно название — «болезнь пощечин». Через 1 — 4 сут сыпь появляется на туловище и конечностях (с преиму¬щественной локализацией на разгибательных поверхностях). В по-следующем сыпь в середине пятна начинает бледнеть и приобре¬тает вид, похожий на кружево.
Спустя несколько суток на туловище и конечностях появляет¬ся вторичная эритематозная пятнисто-папулезная сыпь. Она так¬же претерпевает обратное развитие, образуя «кружевной», сетча¬тый, напоминающий гирлянды рисунок. Эти вторичные высыпа¬ния варьируют по выраженности и продолжительности. У некото¬рых больных транзиторная рецидивирующая сыпь может сохра¬няться неделями. У 70 % больных кожные высыпания сопровож¬даются зудом.
У темнокожих детей сыпь выявить трудно, однако заподоз¬рить это заболевание можно при наличии серповидноклеточ¬ной анемии (по развитию апластического криза). Установлению диагноза помогают жалобы на зуд в области подошв, который в таких случаях может оказаться самым важным симптомом забо¬левания.
Апластические кризы чаще появляются у детей с гемолитичес¬кими анемиями: серповидноклеточной, наследственным сферо- цитозом, талассемией, обусловленными дефицитом пирувакина- зы или глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, аутоиммунными. У не¬которых детей указанные заболевания, ранее протекавшие скры¬то, могут впервые диагностироваться на фоне апластического кри¬за, обусловленного парвовирусом В19. Помимо этого, как и при многих других вирусных инфекциях, при парвовирусной инфек¬ции часто выявляются разной степени выраженности нейтропе- ния и Тромбоцитопения.
У 10 % больных с инфекционной эритемой возникают артрал- гии и артрит. Артрит, как правило, появляется после сыпи, иног¬да развивается изолированно. Поражение суставов обычно сим¬метричное, часто поражаются мелкие суставы кисти, лучезапяст¬ные и коленные суставы. Суставной синдром обычно купируется самостоятельно, однако может сохраняться месяцами. Описано формирование в исходе парвовирусной инфекции ювенильного ревматоидного артрита.
482

У больных с иммунодефицитами развивается хроническая пар- вовирусная инфекция, следствием которой бывает тяжелая ане¬мия, требующая регулярных гемотрансфузий. Такая анемия опи¬сана при ВИЧ-инфекции, первичных иммунодефицитах, у боль¬ных лейкозами, получающих химиотерапию, реципиентов кост¬ного мозга.
Период реконвалесценции характеризуется исчезновением сим¬птомов заболевания и нормализацией лабораторных показателей.
Осложнения парвовирусной инфекции встречаются редко. Среди них известны: геморрагический васкулит, гемофагоцитарный син¬дром, гломерулонефрит, миокардит и гепатит.
Врожденная парвовирусная инфекция. Инфекция проявляется водянкой плода, врожденной апластической анемией, внутриут¬робной гибелью плода (8 —9 % случаев).
Диагностика
Приобретенную парвовирусную инфекцию диагностируют на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинической картины. Диагноз подтверждается выявлением специфических IgM- и IgG-антител. Диагноз внутриутробной инфекции подтверждает водянка плода при наличии в околоплодных водах или крови пло¬да вирусной ДНК в сочетании с высоким титром специфических IgM-антител у беременной.
Дифференциальная диагностика
Необходимо дифференцировать инфекционную эритему с эн-теровирусными экзантемами, краснухой, системной красной вол¬чанкой, атипичными формами кори, лекарственной аллергией.
Лечение
Специфическая терапия отсутствует. При тяжелом и затяжном артрите используют НПВС. При апластических кризах необходимо переливать эритроцитную массу. Введение эритроцитной массы в начале криза обычно позволяет добиться полного купирования ане¬мии у большинства детей. У больных иммунодефицитами использу¬ют препараты человеческого иммуноглобулина (для внутривенного введения), содержащие иммуноглобулины против парвовируса В19.
Профилактика
Специфическая профилактика не разработана. Больные с ап-ластическим кризом и хронической парвовирусной инфекцией в отличие от больных инфекционной эритемой являются источни¬
483

Читать еще:  Розовый лишай лучшая мазь

ком больничной инфекции, в связи с чем их госпитализируют в отдельные боксы и соблюдают контактную и респираторную изо¬ляцию. Для уменьшения вероятности заражения лицам группы риска следует мыть руки перед едой и после контакта с больным.
Прогноз
У больных, страдающих гемолитическими анемиями, прогноз неблагоприятный. В исходе инфекции у них может развиться зас¬тойная сердечная недостаточность и некроз костного мозга, что часто заканчивается летальным исходом.

Парвовирусная инфекция: детский вирус, о котором не знают многие врачи

И врачам, и родителям хорошо знакомы ‘ href=’https://aif.ru/health/leksprav/detskie_infekcii_profilaktika_simptomy_i_lechenie’>детские инфекции, протекающие с высыпаниями на коже, – корь, краснуха, скарлатина. Но есть ещё одна болезнь, которую легко перепутать с ними.

Тайная явь

У многих детей она так и остаётся нераспознанной. Ошибки допускают даже опытные врачи. Нередко сыпь принимают за аллергию и лечат от этой болезни.

Когда путают её с краснухой или корью, ребёнка держат на карантине, а потом в медицинской карте появляется запись о перенесённой инфекции, которой он не болел. Естественно, считается, что у него сформировался к ней иммунитет.

А на самом деле ничего этого не было. Особенно это плохо применительно к краснухе, с которой эту инфекцию часто путают. Ведь не болевшие ею женщины должны быть особенно осторожны во время беременности – краснуха просто фатальна для плода.

Болезнь ещё плохо изучена, несмотря на то что впервые описана в конце XIX века, тогда её назвали местной краснухой. А когда 40 лет назад открыли её возбудителя, то стали называть парвовирусной инфекцией.

​«Бывает она достаточно часто, – рассказывает Владимир Таточенко, профессор, главный научный сотрудник Научного центра здоровья детей РАМН. – Исследования показывают, что не менее половины взрослых людей встречались с её возбудителем. Это значит, что они или болели ею, или перенесли её без симптомов (так тоже бывает). Инфекция эта вообще во многом таинственная.

В первой фазе, когда она заразна для окружающих, её практически невозможно отличить от простудных и других вирусных инфекций – больного могут беспокоить лихорадка, озноб, головная боль, насморк, тошнота. Когда появляется сыпь – это обычно бывает через 17-18 дней – и когда опытный врач болезнь может заподозрить, она уже практически незаразна.

Педиатры и врачи других специальностей действительно часто пропускают эту инфекцию, принимая её за другие болезни. Сначала яркая пятнистая сыпь появляется на щеках – такое впечатление, будто по ним сильно нашлёпали руками, и это даже называют симптомом «нашлёпанных щёк».

Потом сыпь появляется на туловище, руках и ногах. Держаться может долго, меняя свою интенсивность, то затухая, то становясь более яркой. Так бывает после волнения или купания, в помещении с высокой температурой. Такое течение типично для детей. У взрослых сыпи может не быть вообще, но чаще встречаются боли в суставах. Всё это обычно не опасные для здоровья проявления».

Вирус съедает «мозг»

«Гораздо опаснее то, что обычно происходит в начале болезни, – продолжает Владимир Кириллович. – Парвовирус поражает в костном мозге клетки, из которых потом развиваются эритроциты – красные кровяные клетки, именно они переносят в организме кислород.

Когда их мало, это называют анемией, возникают слабость, сонливость, а кожные покровы выглядят бледными. У здоровых людей с хорошим иммунитетом таких явных признаков практически не бывает и всё проходит достаточно быстро и даже без симптомов – как будто человек и не болел.

Может понадобиться даже переливание крови или эритроцитарной массы. Так же часто бывает, когда парвовирусная инфекция развивается у людей с разными заболеваниями крови. У них и так обычно бывает анемия, а парвовирусы могут её серьёзно усиливать, вызывая так называемые апластические кризы».

Интернет-опрос

Насколько профессиональны наши педиатры?

  • Уровень их знаний оставляет желать лучшего – 40% (75 голосов)
  • Раз на раз не приходится – 32% (60 голосов)
  • Мне сложно оценить их профессионализм – 17% (33 голоса)
  • У меня нет претензий – 11% (21 голос)

Парвовирусная инфекция

Возбудитель – парвовирус В19, относящийся к семейству Parvoviridae, представляет собой безоболочечный ДНК-содержащий вирус диаметром 18–26 нм. Капсид состоит их двух полипептидных белков 84 кДа и 58 кДа (VP1 и VP2). Оба структурных белка кодируются в одной и той же рамке считывания генома вируса. Кроме того, в геноме кодируется основной неструктурный белок NS-1, который необходим для репликации вируса. Вирус очень термостабилен и может выдерживать нагревание в 60.

C в течение 12 ч. Одной из важных особенностей вируса является его способность селективно реплицироваться в делящихся клетках: клетках костного мозга, эмбриональных клетках и клетках кишечника. Установлена возможность длительной персистенции вируса. Инфекция наблюдается во всех возрастных группах, но чаще в возрасте от 6 до 15 лет и проявляется в виде инфекционной эритемы («пятая болезнь»).

Источник инфекции – больной человек или носитель. Пути передачи: воздушно- капельный, парентеральный (особенно при переливании эритромассы), трансплацентарный. Факторами передачи вируса являются слюна, кровь, донорские органы и ткани. Инкубационный период – 1–3 недели. Фаза виремии длится от 3 до 7 дней и сопровождается головной болью, зудом, болью в мышцах и лихорадкой, но может протекать и бессимптомно (у 20% пациентов). Примерно через 2 недели после заражения может появиться инфекционная эритема (чаще – у детей) или краснухоподобная сыпь. В дальнейшем появляются боли в суставах (у 60% пациентов), респираторные симптомы (в 22% случаев), диарея (15–35%). Артропатии, которые в 2 раза чаще встречаются у женщин, чем у мужчин, обычно исчезают через 2–4 недели, однако при персистирующей форме могут отмечаться в течение нескольких лет.

Читать еще:  Кровяные волдыри на теле

У лиц с достаточной иммунорезистентностью угнетение эритропоэза в результате репликации вируса (обычно 1–4 недели) протекает субклинически, однако у лиц со сниженной иммунорезистентностью может привести к апластической анемии, и, как осложнение, к апластическому кризу. Репликация вируса сопровождается тромбоцитопенией. С парвовирусом В19 ассоциированы заболевания в виде дисфункции печени и миокардита, он может вызывать поражение мозга.

Парвовирус В19 может передаваться плоду через плаценту. При заражении плода до 20 недели беременности, инфекция способна привести к тяжелой острой или хронической анемии, самопроизвольному аборту. При заражении во втором триместре беременности развивается водянка плода. Около 80% беременностей протекают без осложнений.

Восприимчивость населения к парвовирусу В19 высокая. Обычно через 10 дней после заражения выявляются АТ IgM, что сопровождается появлением описанных ранее симптомов, через 30–60 дней АТ IgM уже не выявляются. Через 2–3 недели с момента инфицирования начинается образование АТ IgG, они остаются в организме длительно (годами). По мере развития заболевания на фоне анемии может прогрессировать тромбоцитопения (особенно у новорожденных детей и у лиц с иммунодефицитными состояниями).

Показания к обследованию

  • Анемия беременных, не поддающаяся терапии с использованием препаратов железа;
  • тромбоцитопения;
  • инфекционная эритема с суставным синдромом;
  • гепатит неясной этиологии;
  • гепатоспленомегалия;
  • наличие отягощенного акушерского анамнеза (перинатальные потери);
  • скрининг беременных из группы высокого риска (тромбоцитопения, анемия неясного генеза, апластический криз, артропатии, краснухоподобная сыпь, УЗИ-признаки многоводия, водянки плода);
  • наличие в анамнезе переливания крови или тромбоцитарной массы;
  • симптоматика врожденной инфекции, сопровождающаяся анемией и тромбоцитопенией;
  • дети первого года жизни с гидроцефальным синдромом, менингоэнцефалитом, гепатитом неясной этиологии.

Дифференциальная диагностика. Краснуха, корь, ЦМВИ (мононуклеозоподобная форма), ВИЧ–инфекция, псевдотуберкулез (мононуклеозоподобный синдром), железодефицитная анемия.

Материал для исследования

  • Кровь, плазма/сыворотка крови, лимфоциты периферической крови, СМЖ – обнаружение ДНК;
  • cыворотка/плазма крови, СМЖ – определение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает выявление ДНК возбудителя и определение вирусоспецифических АТ к антигенам парвовируса В19.

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики. Определение в сыворотке крови АТ IgM и IgG к АГ парвовируса В19 проводится преимущественно методом ИФА. Исследование применяется для перинатального скрининга и диагностики парвовирусной инфекции. С учетом кратковременности выявления АТ IgM в крови для оценки риска инфицирования плода и новорожденного основополагающей является детекция ДНК вируса методом ПЦР.

Выявление ДНК при диагностике парвовирусной инфекции В19 может быть проведено в плазме крови и СМЖ в качественном или количественном формате. Дополнительным методом лабораторной диагностики является ИБ, который позволяет определять АТ к отдельным белкам-антигенам парвовируса В19. Результаты применения ИБ дают возможность уточнять стадию заболевания, выявить персистирующую форму инфекции.

Показания к применению различных лабораторных исследований. При диагностике острой и врожденной инфекции методом выбора является выявление ДНК парвовируса В19 в плазме крови и СМЖ.

Для скрининга беременных в группах риска каждый триместр целесообразно определять специфические АТ IgM и IgG, появление которых (наличие сероконверсии) указывает на первичное заражение, представляющее наибольшую угрозу для плода.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Обнаружение ДНК парвовируса В19 в плазме крови и СМЖ подтверждает активное течение инфекции и свидетельствует о репликации вируса. Для установления факта первичной инфекции или рецидива заболевания целесообразно провести определение АТ IgM и IgG. Однократный отрицательный результат обнаружения ДНК парвовируса В19 в клетках крови не исключает репликацию вируса в мозге, костном мозге, ЖКТ, что обосновывает дополнительные исследования для определения АТ IgM и IgG. При обнаружении IgM можно делать заключение о первичной инфекции. Нарастание уровня IgG в динамике (через 2–3 недели) свидетельствует об активно текущей инфекции. Выявление в иммуноблоте АТ IgG к белку NS-1 парвовируса В19 указывают на репликацию парвовируса В19.

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Copyright ФБУН Центральный НИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, 1998 – 2020

Центральный офис: 111123, Россия, Москва, ул. Новогиреевская, д.3а, метро “Шоссе Энтузиастов”, “Перово”
+7 (495) 788-000-1, info@cmd-online.ru

! Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, пользовательских данных (сведения о местоположении; тип и версия ОС; тип и версия Браузера; тип устройства и разрешение его экрана; источник откуда пришел на сайт пользователь; с какого сайта или по какой рекламе; язык ОС и Браузера; какие страницы открывает и на какие кнопки нажимает пользователь; ip-адрес) в целях функционирования сайта, проведения ретаргетинга и проведения статистических исследований и обзоров. Если вы не хотите, чтобы ваши данные обрабатывались, покиньте сайт.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector