Лихорадка Западного Нила

Лихорадка Западного Нила

  • Боль в мышцах
  • Боль в суставах
  • Боль при движении глазного яблока
  • Боль при пальпации лимфоузлов
  • Воспаление лимфоузлов
  • Высыпания на коже
  • Головная боль
  • Лихорадка
  • Нарушение речи
  • Озноб
  • Повышенная температура
  • Повышенное потоотделение
  • Покраснение горла
  • Рвота
  • Светобоязнь
  • Слабость
  • Сонливость
  • Судороги
  • Тошнота
  • Шаткая походка

Лихорадка Западного Нила – это инфекционное заболевание, которое провоцируется арбовирусами, а переносчиками инфекции являются зараженные комары или клещи. Однако храниться патогенный организм может и в организме птиц.

Свое название лихорадка Западного Нила получила из-за того, что изначально была распространена только на территории Африки, Азии и Южной Америки. Теперь же патологический процесс не является редкостью в странах с жарким и умеренным климатом.

В группу риска входят люди, которые часто находятся в области обитания членистоногих: водоемы, леса, болотистые местности, тенистые участки.

Лихорадка Западного Нила имеет неспецифическую клиническую картину. Сначала у больного появляется симптоматика ОРВИ, которая стремительно усугубляется – повышается температура до 40 градусов, присутствует светобоязнь, воспаляются лимфатические узлы.

Диагностическая программа будет включать в себя физикальный осмотр, проведение необходимого спектра лабораторных анализов. По результатам диагностических мероприятий и будет определена тактика лечения.

В большинстве случаев прогноз положительный – выздоровление наступает без развития осложнений. Однако следует принимать во внимание и то, что клиника патологического процесса может усугубляться из-за несвоевременной или неправильной терапии. В таком случае повышается риск не только осложнений, но и летального исхода.

Этиология

В подавляющем большинстве случаев лихорадка передается через укус зараженного насекомого.

Однако в некоторых случаях вирус лихорадки Западного Нила проникает в организм человека иным способом:

  • от инфицированной матери к ребенку;
  • при переливании зараженной крови;
  • при трансплантации органов;
  • при использовании нестерильных медицинских инструментов, а также других приспособлений в салонах красоты, тату-мастерских и тому подобных учреждениях.

Необходимо отметить, что вышеуказанные пути передачи инфекции встречаются крайне редко.

Патогенез

Лихорадка Западного Нила вместе с кровью попадает в организм кровососущего насекомого после того, как он укусит зараженную птицу. После этого патоген концентрируется в слюнных железах самого клеща или комара, откуда при укусе человека благополучно перемещается в кровоток.

После того как вирус попадает в кровь человека, запускается клиника заболевания, то есть происходит развитие начальной симптоматики, которая стремительно ухудшается. У детей клиническая картина всегда протекает в более тяжелой форме, нежели у взрослых, поскольку иммунная система слишком слаба в этом возрасте.

Классификация

Лихорадка Западного Нила может протекать в двух клинических формах:

  • бессимптомная – клиническая картина заболевания отсутствует, может иметь место незначительное и непродолжительное по характеру ухудшение самочувствия;
  • манифестная – развивается типичная клиническая картина с ярко выраженной и быстропрогрессирующей симптоматикой.

Манифестная форма патологического процесса, в свою очередь, может протекать в двух клинических вариантах:

  • без поражения центральной нервной системы – клиническая картина более похожа на грипп в тяжелой форме;
  • с поражением центральной нервной системы – характеризуется более тяжелым течением.

Последняя форма клиники заболевания разделяется на следующие подвиды:

Две вышеуказанные формы развития заболевания характеризуются крайне негативными прогнозами, если не будет начато лечение своевременно. В этом случае возможно развитие не только тяжелых, необратимого характера осложнений, но и летального исхода.

Симптоматика

Лихорадка Западного Нила может протекать в латентной или ярко выраженной клинической форме. Инкубационный период длится до трех недель, но чаще всего 5–6 дней. Если имеет место манифестная форма развития патологического процесса, то в дальнейшем будет проявляться соответствующая симптоматика (менингит или менингоэнцефалит).

Симптомы лихорадки Западного Нила без поражения ЦНС следующие:

  • резкое повышение температуры вплоть до 40 градусов – длительность лихорадочного состояния составляет 2–3 дня, но в некоторых случаях может длиться до 12 суток;
  • сильная головная боль;
  • озноб, лихорадка;
  • повышенное потоотделение;
  • боль в мышцах и суставах;
  • светобоязнь;
  • боль при вращении глазными яблоками;
  • воспаление лимфатических узлов, болезненность при их пальпации;
  • гиперемия слизистых оболочек зева;
  • слабость, сонливость, ощущение разбитости;
  • полиморфная папулезная сыпь по телу, но такой симптом не является определяющим, поскольку возникает не всегда.

Если в патологический процесс вовлекается центральная нервная система, то клиническая картина будет характеризоваться следующим образом:

  • приступы тошноты и рвоты;
  • ригидность затылочных мышц;
  • шаткость походки, движения пациента неуверенные;
  • проблемы с речью;
  • симптоматика менингита;
  • головные боли становятся нестерпимыми, по своей клинике больше похожи на приступы мигрени;
  • температура тела повышается до критических пределов;
  • нарушение сознания;
  • генерализованные судорожные приступы.

При такой клинической картине состояние больного характеризуется как крайне тяжелое, поскольку присутствует высокий риск развития осложнений, которые могут стать причиной летального исхода.

Диагностика

Диагностическая программа в данном случае должна проводиться комплексно, поскольку при поражении центральной нервной системы потребуется дифференциация с менингитом. Кроме того, постановка диагноза может быть осложнена еще и неспецифичностью клинической картины.

В первую очередь проводится физикальный осмотр пациента, сбор личного анамнеза, выяснение текущей клинической картины.

Затем проводятся следующие мероприятия:

  • полимеразная цепная реакция, ПЦР-тест;
  • проведение твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА-тест);
  • общий и развернутый биохимический анализ крови;
  • серологический анализ крови;
  • вирусологическое исследование для идентификации возбудителя;
  • люмбальная пункция спинномозговой жидкости.

Инструментальная диагностика, как правило, не проводится, но в некоторых случаях может понадобиться КТ или МРТ головного мозга, если на фоне текущего патологического процесса развивается менингит. В данном случае комплексная и тщательная диагностика и лечение – два взаимосвязанных фактора, так как проведение специфических терапевтических мероприятий невозможно без точного диагноза

Читать еще:  Кандидозный стоматит препараты

Лечение

Терапевтические мероприятия при таком заболевании консервативные.

Больному после госпитализации назначают следующие препараты:

  • индукторы интерферона;
  • глюкокортикостероидные;
  • диуретики;
  • жаропонижающие;
  • ингаляции увлажненного кислорода;
  • противосудорожные;
  • антибиотики широкого спектра действия;
  • антиоксиданты;
  • седативные;
  • для улучшения мозгового кровообращения;
  • витаминно-минеральные комплексы.

Также дополнительно назначают дезинтоксикационную терапию, проводят мероприятия для стабилизации водно-электролитного баланса.

Если патологический процесс проходит без менингита, то прогноз благоприятный – выздоровление наступает в 100% случаев и без развития осложнений.

Возможные осложнения

К возможным осложнениям следует отнести:

Не исключается и летальный исход. Самолечение в данном случае исключается, а при возникновении симптомов необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

Лихорадка Западного Нила: пути заражения, симптомы и лечение

Лихорадка Западного Нила всколыхнула цивилизованный мир, ведь малоизученная вирусная болезнь уже унесла более 60 жизней. Только за последнюю неделю августа в странах Европы умерло 24 человека, 6 из которых – в стране-соседке Украины Румынии.

В течение 2018 года в Европейском Союзе было зафиксировано 710 случаев заболевания лихорадкой Западного Нила. Это втрое больше, чем за весь прошлый год.

Откуда возник опасный вирус?

Лихорадка Западного Нила (West Nile fever), которую еще называют энцефалитом этого региона, передается через укусы комаров, а симптомы заболевания похожи на симптомы гриппа и включают лихорадку, головную боль и тошноту. У людей, у которых проявились признаки болезни, смертность может достигать 10%.

В тяжелых случаях может вызвать воспаление мозговых оболочек и вещества головного мозга, поражение слизистых оболочек.

Лихорадку Западного Нила зафиксировали в Африке. Она опасна еще и тем, что может быстро распространяться в международных масштабах, поэтому может представлять чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения.


Заражение вирусом Западного Нила происходит через укусы комара

Впервые заболевание существенно привлекло внимание медиков в 1999 году, когда в США и Канаде состоялся вспышка среди людей с возникновением тяжелых и смертельных случаев – болезнь распространилась на разные континенты далеко от мест своего распространения.

Возбудителем лихорадки Западного Нила является вирус семейства Flaviviridae роду Flavivirus. По своему строению он похож на вирусы группы энцефалитов и вирус лихорадки денге.

Вирус довольно устойчив в окружающей среде, хорошо переносит высушивание и замораживание. Комары переносят вирус, которым инфицируются во время питания кровью инфицированных птиц. Во время укусов комаров вирус может попадать в организм людей и животных, где он способен размножаться и приводить к болезни.

Очень незначительная доля случаев инфицирования людей происходит при трансплантации органов, переливании препаратов крови, грудном вскармливании и от матери к ребенку.

Лихорадка Западного Нила: симптомы

После заражения вирусом инкубационный период длится 1-7 дней, у людей с нарушением иммунитета — до 2 недель. Лихорадка проявляется в двух формах – лихорадочной и нейроинвазивной.

Лихорадочная форма болезни начинается с озноба, быстрого повышения температуры тела и сопровождается симптомами интоксикации. Больные жалуются на слабость, головную и глазную боль, ломоту в теле.


Лихорадочная форма лихорадки Западного Нила: симптомы

Чаще всего нейроинвазивная форма лихорадки Западного Нила проявляется симптомами менингита и энцефалита – наблюдаются четкие признаки раздражения мозговых оболочек, присутствует общемозговая симптоматика (интенсивная головная боль, тошнота, рвота). Лихорадочный период продолжается 7-10 дней.


Нейроинвазивная форма лихорадки Западного Нила: симптомы менингита и энцефалита

В случае осложнения могут возникнуть тромбогеморрагический синдром, параличи, острая дыхательная недостаточность, мультифокальний хориоретинит (воспаление сосудистой оболочки и сетчатки глаза).

Лечение лихорадки

Специфической терапии для лечения лихорадки пока нет. Применяют патогенетическое (восстановление нарушенных функций организма) и симптоматическое (смягчение симптомов) лечение. При явлениях интоксикационного синдрома используют инфузионную терапию.

При признаках отека-набухания головного мозга проводят дегидратацию, назначают противосудорожные и седативные препараты. При появлении дыхательных расстройств, развития коматозного состояния больных переводят на искусственную вентиляцию легких.

Профилактика вируса

Для предупреждения лихорадки Западного Нила проводят комплексные мероприятия, чтобы снизить численности комаров – осушают болота, проводят дезинсекционные мероприятия.

Для индивидуальной профилактики следует надевать защитную одежду, на окна установить сетки. Вакцина для предотвращения заболевания, к сожалению, еще не разработана.


Вакцины против лихорадки Западного Нила пока нет

Больше новостей, касающихся лечения различных заболеваний, медицины в Украине, здорового образа жизни и питания, беременности и родов, открытий в сфере медицины и многое другое – читайте в разделе Здоровье.

Вирус лихорадки Западного Нила

Вирус лихорадки Западного Нила — это вирусная инфекция, поражающая людей, птиц, лошадей и комаров. Эта инфекция наиболее распространена в Африке, Западной Азии и на Ближнем Востоке.

Что такое вирус лихорадки Западного Нила?

Вирус лихорадки Западного Нила — это вирусная инфекция, поражающая людей, птиц, лошадей и комаров. Эта инфекция наиболее распространена в Африке, Западной Азии и на Ближнем Востоке.

Симптомы

У большинства людей, инфицированных вирусом лихорадки Западного Нила, симптомы отсутствуют. Возможно проявление легких признаков болезни. Это состояние называют лихорадкой Западного Нила. Ее симптомы включают:

  • Кожную сыпь
  • Повышенную температуру
  • Головную боль
  • Тошноту
  • Рвоту
  • Диарею
  • Потерю аппетита
  • Отек лимфоузлов
  • Болезненное ощущение в спине и мышцах

Обычно симптомы проявляются на 3-14 день после укуса инфицированного комара и удерживаются на протяжении 3-6 дней. К симптомам тяжелой формы вируса лихорадки Западного Нила относятся:

  • Внезапное повышение температуры (выше 38°С)
  • Сильная головная боль
  • Скованность мышц шеи
  • Дезориентация и спутанность сознания
  • Тремор или мышечные спазмы
  • Судороги
  • Кома
  • Слабость или частичный паралич

Эти симптомы могут удерживаться несколько недель. Если вас недавно укусил комар, при появлении любого из перечисленных признаков сразу же обратитесь к врачу.

Читать еще:  Диффузная фиброзно кистозная мастопатия смешанная форма

Как передается вирус?

Вирус лихорадки Западного Нила чаще всего передается через комариные укусы. В свою очередь, комары становятся носителями инфекции после укуса зараженных птиц. Люди также могут заразиться вирусом лихорадки Западного Нила через укус комара, и в большинстве случаев подобное происходит во время теплых и влажных месяцев весны, лета и ранней осени. Вместе с тем, этим вирусом невозможно заразиться от другого человека или домашнего животного.

Известны редкие случаи инфицирования путем переливания крови или трансплантации органов, однако в целом риск заражения подобным образом крайне низок.

В некоторых источниках упоминаются единичные случаи передачи вируса от матери к ребенку через грудное молоко, но вероятность такого сценария катастрофически мала.

Кто входит в группу риска?

Прежде всего, в группу риска входят люди, проживающие на территории частого обнаружения случаев инфицирования среди людей, птиц, лошадей и комаров. Риск выше также в том случае, если вы проводите много времени на природе в теплые месяцы или же если вы не защищаете кожу путем нанесения репеллентов с содержанием ДЭТА. В то же время, даже в потенциально опасных регионах вероятность того, что человек заболеет вследствие укуса комара, крайне низка.

Повышенный риск осложнений распространяется на лиц старше 50 лет и людей с ослабленной иммунной системой. В целом статистика такова, что лишь менее 1% инфицированных вирусом лихорадки Западного Нила сталкиваются впоследствии с тяжелой болезнью.

Каков процент смертности в результате инфицирования?

У подавляющего большинства людей, инфицированных вирусом Западного Нила, симптомы либо вообще отсутствуют, либо проявляются в очень легкой форме. Менее чем у 1% всех зараженных им людей развиваются тяжелые симптомы или осложнения, а даже в таком случае большинству удается успешно восстановиться. Среди действительно тяжелых случаев летальным исходом заканчиваются примерно 10% случаев.

Существует ли вакцина от вируса?

Нет, вакцины от вируса лихорадки Западного Нила для человека пока что не существует.

Как предотвратить инфицирование?

Лучший способ предотвратить инфицирование вирусом лихорадки Западного Нила — это свести к минимуму количество окружающих вас комаров.

Вот лишь несколько рекомендаций:

  • Избегайте скопления стоячей воды в кормушках для птиц, бассейнах, клумбах, прудах, старых покрышках и прочих местах, пригодных для размножения комаров. В специализированных магазинах продаются средства, препятствующие размножению насекомых в прудах.
  • Залатайте все дыры и щели в окнах, а также противомоскитных сетках, навесах и шторах для предотвращения проникновения комаров в дом.
  • Оставайтесь в помещении во время заката, рассвета и сумерек. Именно в эти часы комары проявляют повышенную активность. Если вы все же очутились на улице в один из этих периодов, надевайте закрытую обувь, носки, длинные брюки и верхнюю одежду с длинными рукавами. Лучше всего подойдет свободная одежда светлых оттенков.
  • Также обязательно используйте репеллент с содержанием ДЭТА от 20% до 30%. Наносите его в соответствии с указаниями на упаковке. Прежде чем применять репеллент на ребенке, проконсультируйтесь с врачом.

Существует ли лекарство?

Какого-либо специального лекарства от этого вируса не существует. При легкой интенсивности симптомов состояние больного обычно нормализуется без какого бы то ни было лечения. При тяжелой форме заболевания возможна необходимость в госпитализации и внутривенном введении жидкости, а также подключении к аппарату для вентиляции легких, облегчающему дыхание. Врач также примет меры для исключения инфицирования пациента другими заболеваниями, такими как пневмония.

Может ли вирус сопровождаться какими-либо осложнениями?

В редких случаях вирус лихорадки Западного Нила становится причиной развития таких заболеваний, как энцефалит (отек мозга) или менингит (отек оболочки головного и спинного мозга). Эти болезни приводят к необратимому повреждению мозга и могут закончиться смертью.

Лихорадка Западного Нила. В 2019 году заболел один динчанин. Как уберечься?

Лихорадка Западного Нила – острое трансмиссивное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой, серозным воспалением мозговых оболочек (крайне редко – менингоэнцефалитом), системным поражением слизистых оболочек, лимфаденопатией и, реже, сыпью.

Заболевание эндемично во многих странах Азии, Европы, Африки. В 1999 году на территории Волгоградской области отмечена вспышка лихорадки (заболели 380 человек) с лабораторным подтверждением болезни. В 2019 году в Динском районе зарегистрирован 1 случай лихорадки Западного Нила. Антигены вируса обнаружены у выборочно отловленных комаров рода Culex и клещей. Болезнь имеет отчётливую сезонность – позднее лето и осень. Болеют преимущественно сельские жители. Чаще заболевают лица молодого возраста. Переносчиками вируса являются комары, иксодовые и аргасовые клещи, а резервуаром инфекции – птицы и грызуны. Известны случаи лабораторного заражения.

Находясь на воздухе, вы подвергаетесь риску. Чем больше времени вы проводите на воздухе, тем больше продолжительность времени, в течение которого вас может укусить зараженный комар. Если в связи с работой или отдыхом вы проводите много времени на открытом воздухе, следите за тем, чтобы вас не кусали комары.

Риск заболевания в результате медицинской процедуры очень низок. Перед использованием всю донорскую кровь проверяют на присутствие вируса ЛЗН. Риск заразиться ЛЗН через переливание крови или пересадку органа очень низок, так что людям, которым необходима операция, не следует отказываться от нее из-за этого риска. Если вас что-либо беспокоит, поговорите со своим врачом.

Беременность и кормление грудью не повышает риска заражения лихорадкой Западного Нила. Исследователи еще не пришли к окончательному выводу относительно того, какой риск представляет ЛЗН для плода или грудного ребенка, который заражается через молоко матери.

Читать еще:  Мононуклеоз у взрослых симптомы и фото

Что происходит во время лихорадки Западного Нила?

Вирус проникает в кровь человека при укусе комара. Затем вирус гематогенно диссеминирует, вызывая системные поражения лимфоидных тканей. При проникновении вируса через гематоэнцефалический барьер возможны поражения оболочек и вещества мозга с развитием менингоэнцефалита.

Симптомы Лихорадки Западного Нила

Инкубационный период колеблется от нескольких дней до 2-3 недель (чаще 3-6 дней). Заболевание начинается остро с быстрого повышения температуры тела до 38-40°С, сопровождающегося ознобом. У некоторых больных повышению температуры тела предшествуют кратковременные явления в виде общей слабости, понижения аппетита, усталости, чувства напряжения в мышцах, особенно в икроножных, потливости, головных болей. Лихорадочный период продолжается в среднем 5-7 дней, хотя может быть и очень коротким – 1-2 дня. Температурная кривая в типичных случаях носит ремиттирующий характер с периодическими ознобами и повышенной потливостью, не приносящей больным улучшения самочувствия.

Заболевание характеризуется резко выраженными явлениями общей интоксикации: сильная мучительная головная боль с преимущественной локализацией в области лба и глазниц, боли в глазных яблоках, генерализованные мышечные боли. Особенно сильные боли отмечаются в мышцах шеи и поясницы. У многих больных наблюдаются умеренные боли в суставах конечностей, припухлости суставов не отмечается. На высоте интоксикации нередко возникают многократные рвоты, аппетит отсутствует, появляются боли в области сердца, чувство замирания и другие неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Может отмечаться сонливость.

Кожа, как правило, гиперемирована, иногда может наблюдаться макулопапулезная сыпь (5% случаев). Редко, обычно при длительной и волнообразной лихорадке, сыпь может приобретать геморрагический характер. Практически у всех больных выявляются выраженная гиперемия конъюнктив век и равномерная инъекция сосудов конъюнктив глазных яблок. Надавливание на глазные яблоки болезненно. У большинства больных определяются гиперемия и зернистость слизистых оболочек мягкого и твердого неба. Однако заложенность носа и сухой кашель встречаются сравнительно редко. Часто наблюдается увеличение периферических лимфатических узлов (обычно подчелюстных, углочелюстных, боковых шейных, подмышечных и кубитальных). Лимфатические узлы чувствительны либо слабо болезненны при пальпации (полилимфаденит).

Отмечается тенденция к артериальной гипотензии, приглушенность тонов сердца, на верхушке может выслушиваться грубый систолический шум. На ЭКГ могут выявляться признаки гипоксии миокарда в области верхушки и перегородки, очаговые изменения, замедление атриовентрикулярной проводимости. Патологические изменения в легких, как правило, отсутствуют. Очень редко (0,3-0,5%) может развиваться пневмония. Язык обычно обложен густым серовато-белым налетом, суховат. При пальпации живота часто определяются разлитые боли в мышцах передней брюшной стенки. Отмечается наклонность к задержке стула. Примерно в половине случаев выявляются умеренное увеличение и чувствительность при пальпации печени и селезенки. Могут наблюдаться желудочно-кишечные расстройства (чаще поносы по типу энтерита без болей в животе).

Серьезные симптомы проявляются редко. Примерно у одного из 150 человек, зараженных вирусом ЛЗН, заболевание протекает в тяжелой форме. К числу тяжелых симптомов относятся высокая температура, головная боль, ригидность затылка, ступор, нарушение ориентации, кома, дрожь, конвульсии, мышечная слабость, утрата зрения, онемение и паралич. Эти симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель, а неврологическое воздействие может быть постоянным.

Более легкие симптомы проявляются у некоторых людей. До 20% людей, подвергшихся заражению, страдают симптомами, к числу которых относятся высокая температура, головная боль, мышечные боли, тошнота, рвота, а иногда опухание лимфатических желез или высыпание на коже груди, живота и спины. Эти симптомы могут сохраняться в течение всего нескольких дней, хотя известны случаи, когда даже у здоровых людей заболевание длилось несколько недель.

Большинство людей не испытывает никаких симптомов. Примерно у 80% людей (примерно у 4 из 5), которые поверглись заражению вирусом ЛЗН, не проявляются вообще никакие симптомы.

Осложнения
При нейроинфекционной форме заболевания могут развиться отёк и набухание головного мозга, нарушения мозгового кровообращения. При развитии менингоэнцефалита возможны парезы и параличи, тяжёлое течение болезни с летальным исходом в редких случаях.

Диагностика лихорадки Западного Нила

Диагноз и дифференциальный диагноз основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Основными клиническими признаками являются острое начало заболевания, сравнительно короткий лихорадочный период, серозный менингит, системное поражение слизистых оболочек, лимфатических узлов, органов ретикулоэндотелиальной системы и сердца. Редко может наблюдаться сыпь.

Эпидемиологическими предпосылками могут являться пребывание в эндемичной по лихорадке Западного Нила местности: Северная и Восточная Африка, Средиземноморье, южные районы нашей страны, (сведения об укусах комаров или клещей в указанных регионах).

Профилактика лихорадки Западного Нила

Легче и надежнее всего предупредить лихорадку Западного Нила, избегая комариных укусов.
Находясь на воздухе, пользуйтесь репеллентами. Выполняйте указания, приведенные на упаковке.
Многие комары наиболее активны в сумерках и на рассвете. В это время следует пользоваться репеллентами от насекомых, а также носить одежду с длинными рукавами и брюки или не выходить на улицу. На светлой одежде вам будет легче заметить комаров.
На окнах и дверях следует установить хорошие защитные сетки, чтобы комары не проникли в дом.
Уничтожьте места размножения комаров, не допуская наличия стоячей воды в цветочных горшках, ведрах и бочках. Меняйте воду в поилках для домашних животных, а также в купальнях для птиц каждую неделю. Из детских бассейнов следует выливать воду и ставить их на бок, когда никто ими не пользуется.

При появлении вышеуказанных признаков необходимо обратиться к врачу-инфекционисту.

Светлана Лебедева, врач-инфекционист Динской ЦРБ.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector