Преждевременное угасание функции яичников

Преждевременное угасание функции яичников

Преждевременное угасание функции яичников – общий обзор темы

Эта тема для вас?

В этой теме содержится информация об угасании функции яичников у женщин, моложе 40 лет. Если вы хотите получить информацию об угасании функции яичников как естественном процессе, происходящем в женском организме в возрасте около 50 лет, или о симптомах, проявляющихся за несколько лет до начала этого процесса, ознакомьтесь с темой Менопауза и перименопауза.

Что такое преждевременное угасание функции яичников?

Преждевременное угасание функции яичников происходит, когда ваши яичники, которые хранят и производят яйцеклетки, прекращают работать у вас до наступления 40-летнего возраста. Яйцеклетки могут отсутствовать у вас или их количество может быть незначительно. В зависимости от различных причин, преждевременное угасание функции яичников может начаться в возрасте от 13 до 19 лет. Эта проблема может присутствовать также и с рождения.

У женщин с преждевременным угасанием функции яичников наблюдается тенденция к нерегулярности менструального цикла или к его отсутствию. Женщинам с преждевременным угасанием функции яичников тяжело забеременеть. Однако это возможно.

Что является причиной преждевременного угасания функции яичников?

Хотя достоверные причины преждевременного угасания функции яичников могут быть неизвестны, основную роль в развитие этого заболевания у некоторых женщин может играть генетический фактор или проблемы с иммунной системой. При расстройстве иммунной системы организм может атаковать свои собственные ткани, в данном случае – яичники. Преждевременное угасание функции яичников может начаться после гистерэктомии или других операций в области таза, а также после радиотерапевтического или химиотерапевтического лечения рака. В некоторых из этих случаев такая дисфункция яичников может быть временной и через несколько лет яичники снова начинают работать.

Симптомы преждевременного угасания функции яичников похожи на симптомы менопаузы. Ваш менструальный цикл может стать нерегулярным – один месяц у вас есть менструация, в следующем нет, либо менструация может вообще прекратиться. У вас могут также начать проявляться некоторые или все симптомы менопаузы, например, горячие приливы, ночные потоотделения, раздражительность, вагинальная сухость, снижение сексуальной активности или нарушения сна.

Как диагностируется преждевременное угасание функции яичников?

Если ваш менструальный цикл становиться нерегулярным или менструация прекращается вообще, ваш врач проведет медицинский осмотр, задаст вам вопросы об общем состоянии вашего здоровья, о том, проявляются ли у вас другие симптомы преждевременного угасания функции яичников. Вам также сделают тест на беременность и возьмут анализ крови на определение других возможных причин нарушения у вас менструального цикла.

Для того, чтобы установить началось ли у вас преждевременное угасание функции яичников, у вас возьмут анализ крови на определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Каждый месяц ФСГ посылает сигнал вашему телу для освобождения яйцеклетки. Если уровень содержания ФСГ в крови выше нормы более одного дня, у вас может быть преждевременное угасание функции яичников. Можно также сдать анализ крови на определение количества эстрадиола (или эстрогена). Низкий уровень гормонов эстрогенов и высокий уровень ФСГ – это показатель преждевременного угасания функции яичников.

Преждевременное угасание функции яичников обнаруживается у некоторых женщин, когда они приходят на прием к врачу, потому что не могут забеременеть.

Как лечится преждевременное угасание функции яичников?

Лечение преждевременного угасания функции яичников поможет вам справиться с симптомами, но в настоящий момент еще не существует методов лечения, способных возобновить должную работу яичников. Ваш врач может назначить вам лечение заместительной гормональной терапией или другими лекарственными препаратами, которые помогут при горячих приливах. Заместительная гормональная терапия может также помочь предотвратить раннюю потерю костной массы у женщин с преждевременным угасанием функции яичников. Проконсультируйтесь с вашим врачом и подберите подходящий для вас курс лечения.

Некоторые женщины, у которых наблюдается преждевременное угасание функции яичников, могут попробовать забеременеть с помощью донорской яйцеклетки и экстракорпорального оплодотворения. Для получения детальной информации об этом методе лечения смотрите тему “Проблемы с фертильностью”. Диагностирование преждевременного угасания функции яичников может быть очень огорчительно, особенно для женщин, которые надеются забеременеть. Может быть, вы захотите получить поддержку и обратиться за консультацией к психологу.

Можно ли предотвратить наступление преждевременного угасания функции яичников?

В настоящее время не существует методов предотвращения преждевременного угасания функции яичников. Но вы можете предпринять определенные меры по защите вашего общего состояния здоровья. Женщины с преждевременным угасанием функции яичников подвергаются более высокому риску утончения костей (остеопороз), диабета и сердечных заболеваний. Сбалансированная диета с низким содержанием жиров, регулярное выполнение физических упражнений и здоровый образ жизни (не курить) могут помочь вам защитить ваши кости и сердце. Употребление достаточного количества кальция и витамина D может замедлить процесс утраты костной массы. Поговорите с вашим врачом о других возможных мерах предохранения.

Климакс – не приговор! Женское здоровье в период угасания функции яичников

В жизни каждой женщины в определенном возрасте наступает довольно сложное время, связанное с естественной гормональной перестройкой организма. Это физиологический период, в течение которого на фоне общих возрастных изменений в организме преобладают процессы перестройки репродуктивной системы: прекращение сначала детородной, а затем и менструальной функций. Этот период в жизни женщины называется климакс.

Климактерический период делят на три основных этапа.

1. Момент наступления последней менструации называют менопаузой.

2. Через год после неё начинается постменопауза, которая длится до конца жизни.

3. Также выделяют пременопаузу — период, начинающийся за несколько лет до последней менструации и заканчивающийся в постменопаузе.

Пременопауза – период до последней менструации. Начинается обычно после 40-50 лет и продолжается в среднем 15-18 месяцев (от начала нерегулярных менструаций до последней менструации). Средний возраст пременопаузы составляет 47,5 лет. В это время уровень половых гормонов постепенно, но непрерывно снижается, прекращается овуляция, зачатие становится маловероятным. При этом менструации становятся более редкими и короткими (60% случаев) или, напротив, слишком обильными (35%). У небольшого количества женщин менструации прекращаются внезапно.

Читать еще:  Гипоплазия правого яичка

У женщин в этот период появляются климактерические симптомы:

· 48% испытывают головные боли,

· 92% – приливы (внезапные покраснения лица, шеи, груди, затылка, сопровождающиеся чувством жара, такое состояние продолжается 2-3 минуты, чаще по вечерам),

· 56% чувствуют учащенное сердцебиение и перепады артериального давления,

· 80% сталкиваются с ночной потливостью,

· 30% – с раздражительностью, плаксивостью,

· 30% – с нарушениями сна,

· 23% чувствуют снижение работоспособности.

Дисбаланс гормонов может привести к увеличению массы тела (прибавка может составлять 5-8 кг в течение короткого времени и избавиться от нее бывает непросто).

Менопауза наступает в среднем в 51,3 года, хотя возможна ранняя или поздняя менопауза — до 40 лет и после 55 лет соответственно. Описанные выше симптомы продолжаются до пяти лет после менопаузы, а затем обычно исчезают.

При снижении уровня женских половых гормонов появляются как местные, так и общие климактерические симптомы: сухость и зуд во влагалище, снижение сексуального влечения, боли при мочеиспусканиии и его учащение. В течение многих лет эстроген благотворно влиял на женский организм, особенно на сердечно-сосудистую, костно-мышечную и половую системы. Он поддерживал толщину и прочность костей, улучшал работу сердечно-сосудистой системы, повышая содержание «хорошего» холестерина и уменьшая «плохой» холестерин. Постепенно развиваются изменения сосудов и костей, из-за чего женщины становятся подвержены атеросклерозу, инфаркту, гипертонии, инсульту и сахарному диабету. Кости становятся хрупкими, возрастает риск переломов — это состояние называется остеопорозом. Изменения затрагивают и мышцы тазового дна, что приводит к недержанию мочи при напряжении. Женщины после 50 лет могут тяжелее переносить изменения погоды, у них чаще отмечаются аутоиммунные и онкологические заболевания.

Постменопауза. Продолжительность ее составляет в среднем треть жизни женщины. В постменопаузе происходят общие инволюционные процессы в организме и возрастные изменения в репродуктивной системе. В постменопаузе значительно увеличивается частота заболеваний, связанных с возрастом, а также патологии, обусловленной дефицитом эстрогенов. На этот период приходится пик заболеваемости злокачественными опухолями половых органов. Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в постменопаузе становится увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия). Для женщин после менопаузы это катастрофично: если у женщин до 40 лет инфаркт миокарда случается в 10—20 раз реже, чем у мужчин, то после угасания функции яичников соотношение постепенно меняется и составляет к 70 годам 1:1.

Заботясь о своем здоровье, необходимо подготовиться к грядущим переменам и помочь организму перестроиться. Большое значение в этом процессе принадлежит здоровому образу жизни. Прежде всего, необходимо правильное питание с большим количеством фруктов и овощей. Молочные продукты должны присутствовать в рационе в обязательном порядке. Следует исключить жирные, острые и соленые продукты, сливочное масло следует заменить растительным. Рекомендуется отказ от вредных привычек, занятия фитнесом или другой оздоровительной гимнастикой, прогулки на свежем воздухе.

Дефицит эстрогенов появится немного раньше, чем станут заметны симптомы менопаузы, поэтому нужно как можно раньше обратить внимание на эту проблему. Очень много споров сейчас ведется о выборе метода для сглаживания симптомов климакса — заместительная гормональная терапия или фитотерапия.

До сегодняшнего дня в качестве основной терапии при климактерическом синдроме многие врачи выбирали исключительно заместительную гормональную терапию. И, как правило, доктора назначали разнообразные гормонозамещающие лекарственные средства. Подобные препараты в своей основе имеют полученный синтетическим путем гормон эстроген, который замещает собой природный женский половой гормон, вырабатываемый половыми железами.

Гормонозамещающие препараты, к сожалению, подойдут далеко не каждой женщине, потому что имеют множество как абсолютных, так и относительных противопоказаний. В частности, категорически не рекомендуется прием гормонозамещающих лекарственных средств при климаксе, если у женщины выявлены аутоиммунные заболевания, если у нее есть нарушения в функциях печени и мочевыводящих путей, а также обнаружены кровотечения из половых путей неясного происхождения. С осторожностью назначают гормонозамещающие препараты тем женщинам, у которых наблюдаются развивающиеся заболевания сердечно-сосудистой системы, повышенное артериальное давление, сахарный диабет, варикозная болезнь, опухоли молочной железы, если есть подозрения на миому матки или эндометриоз.

Для постоянного контроля и корректировки терапии женщине необходимо не менее 1-2 раз в год проходить осмотр у врача и регулярно сдавать анализы на гормоны. Плюс ко всему, если вы решаете, какие лекарства принимать при климаксе, учтите, что у гормонозамещающих препаратов есть масса побочных эффектов. Например, они могут вызывать сухость слизистой оболочки половых органов, а также могут провоцировать рост волос по всему телу.

По этим и многим другим причинам некоторые женщины в поисках лучшего средства при климаксе обращают внимание на альтернативные методы лечения – негормональные фитопрепараты.

Фитотерапия при климаксе направлена не на «замену» недостающих гормонов, а на комфортную адаптацию организма к уменьшению их выработки. Препараты растительного происхождения облегчают климактерический синдром и отсрочивают наступление менопаузы у женщин предклимактерического возраста. Их назначают с целью улучшения общего состояния при климаксе.

Стоить отметить, что у фитотерапии практически не существует противопоказаний, так как она основана на действии натуральных природных экстрактов трав и легко переносится абсолютным большинством женщин. В качестве основного действующего вещества в препаратах данной категории используются фитоэстрогены, которые выделяются из растений.

Читать еще:  Операция по увеличению длины члена

В отличие от синтетических гормонов, фитоэстроген более мягко воздействует на организм. Если у женщины есть недостаток естественного эстрогена, растительный гормон замещает его, приводя гормональный фон женщины в норму. Если же выработка естественного полового гормона в норме, фитоэстроген связывается и не оказывает никакого воздействия.

Синдром истощения яичников

Синдром истощения яичников – преждевременное прекращение функции яичников у женщин младше 40 лет, ранее имевших нормальную менструальную и репродуктивную функцию. Синдром истощения яичников проявляется вторичной аменореей, бесплодием, вегетососудистыми нарушениями. Диагностика синдрома истощения яичников основывается на данных функциональных и медикаментозных тестов, исследования уровня гормонов, УЗИ, лапароскопической биопсии яичников. В лечении используется ЗГТ, физиотерапия, витаминотерапия. Для достижения беременности пациенткам с синдромом истощения яичников требуется проведение ЭКО с помощью донорских ооцитов.

Общие сведения

Синдром истощения яичников в гинекологии также именуется «преждевременной менопаузой» «преждевременным климаксом», «преждевременной недостаточностью яичников». Частота его встречаемости в популяции составляет около 1,6%; среди различных форм вторичной аменореи – до 10%. При данном синдроме изначально нормально сформированные и работающие яичники прекращают функционирование ранее ожидаемого срока менопаузы.

Причины

Среди гипотез, объясняющих этиологию синдрома истощения яичников, выделяют теории хромосомных аномалий, аутоиммунных расстройств и воздействия ятрогенных факторов. Данные нарушения обусловливают формирование яичников с врожденным дефицитом фолликулярного аппарата, пре- и постпубертатную деструкцию зародышевых клеток, нарушения гипоталамической регуляции.

Почти в половине случаев у пациенток с синдромом истощения яичников прослеживается отягощенная семейная история – поздняя менархе, олигоменорея, аменорея, ранний климакс у матери или сестер. Нередко синдром истощения яичников бывает ассоциирован с аутоиммунным гипотиреозом и другими иммунологическими заболеваниями.

Развитию синдрома резистентных яичников в будущем могут способствовать внутриутробные повреждения фолликулярного аппарата, вызванные гестозом, экстрагенитальной па­тологией матери, лекарственными препаратами с тератогенным действием, радиацией, химическими веществами. В постнатальном периоде повреждение гонад и их замещение соединительной тканью может быть обусловлено вирусами краснухи, паротита, гриппа, стрептококковой инфекцией (хроническим тонзиллитом), голоданием, авитаминозами, частыми стрессами.

В ряде случаев развитию синдрома истощения яичников предшествует субтотальная резекция желез по поводу эндометриоидной кисты или цистоаденомы яичников. Нередко к резекции яичников в связи с их кистозной дегенерацией прибегают в процессе консервативной миомэктомии или операций по поводу внематочной беременности. Такие не всегда неоправданные действия приводят впоследствии к снижению фолликулярного резерва яичников и их истощению. При резком прекращении продукции гормонов яичниками по механизму обратной связи увеличивается синтез гонадолиберина, а, следовательно, и гонадотропных гормонов, поэтому при синдроме истощения яичников развивается гипергонадотропная форма аменореи.

Симптомы синдрома истощения яичников

Клиника синдрома истощения яичников чаще развивается в возрасте 36-38 лет, хотя может проявляться и раньше. На фоне своевременного начала менархе, нормальной менструальной и генеративной функции внезапно или постепенно развивается олигоменорея и вторичная аменорея. Стойкое прекращение менструаций сопровождается вегетативной симптоматикой: «приливами» жара к верхней половине туловища, потливостью, слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, головной болью, кардиалгиями.

При синдроме истощения яичников отмечается подавленность эмоционального состояния, нарушения сна, снижение трудоспособности. Гипоэстрогения приводит к прогрессирующим атрофическим изменениям в молочных железах и гениталиях (атрофический кольпит), снижению плотности костной ткани (остеопороз), урогенитальным расстройствам. Нередко у пациенток развивается синдром сухого глаза.

Диагностика синдрома истощенных яичников

Объективный статус пациенток с синдромом истощения яичников характеризуется правильным телосложением, типичным для женского фенотипа. В анамнезе отмечается своевременность менархе, сохранность менструальной и репродуктивной функции в течение 15-20 лет. При вагинальном и бимануальном исследовании определяется сухость слизистой влагалища, уменьшение матки в размерах. Функциональные тесты выявляют от­рицательный симптом «зрачка», цервикальный индекс 0-1 балл, монофазный характер базальной температуры.

Трансвагинальное ультразвуковое сканирование позволяет гинекологу оценить размеры и структуру матки и яичников. При синдроме истощения яичников матка уменьшена в переднезаднем и поперечном размерах, соответствуя II ст. генитального инфантилизма; имеет однородную структуру. Яичники также уменьшены, гомогенной структуры, фолликулы не визуализируются. При проведении диагностической лапароскопии определяются маленькие сморщенные яичники, в которых не просматриваются желтое тело и фолликулы. Корковый слой полностью замещен соединительной тканью. Гистологическое исследование биоптата яичников подтверждает отсутствие фолликулярного резерва.

Гормональные исследования при синдроме истощения яичников выявляют повышение гонадотропинов, в особенности ФСГ, при резком снижении уровня эстрадиола. Для углубленной оценки сохранности функции яичников проводятся гормональные тесты (пробу с прогестероном, эстрогенами и гестагенами, дексаметазоном, кломифеном, эстрадиолом, ЛГ-РГ). В ответ на пробу с прогестероном при синдроме истощения яичников менструальноподобной реакции не возникает. Эстроген-гестагенная проба сопровождается появлением менструальноподобного кровотечения через 3-5 дней после отмены препаратов, подтверждая, тем самым, гипофункцию яичников при сохранности реактивности эндометрия.

Для прогнозирования риска развития остеопороза, ИБС и атеросклероза при синдроме истощения яичников дополнительно производится исследование диагностических показателей метаболизма костной ткани, денситометрия, определение холестерина и липопротеидов. Проведение полного диагностического комплекса позволяет дифференцировать синдром истощения яичников от опухолей гипофиза, синдрома резистентных яичников.

Лечение синдрома истощения яичников

Терапия при синдроме истощения яичников направлена на коррекцию вегетативно-сосудистых и эстрогендефицитных состояний – общего самочувствия, урогенитальных нарушений, остеопороза, сердечнососудистой патологии. Наилучшие результаты достигаются при назначении ЗГТ в режиме контрацепции до достижения женщиной возраста естественной менопаузы. Молодым женщинам назначается комбинация этинилэстрадиола с дезогестрелом, гестоденом или норгестиматом; более старшим – эстрадиол с дидрогестероном, ципротероном, левоноргестрелом или линэстренолом. Препараты ЗГТ могут приниматься внутрь, вводиться внутримышечно или чрескожно. Для лечения мочеполовых расстройств используется местное введение эстрогенов в форме свечей и мазей.

Наряду с ЗГТ, при синдроме истощения яичников показано проведение физиотерапевтических процедур (электрофореза, электроаналгезии), водолечения (циркулярного душа и душа Шарко, углекислых, йодобромных, жемчужных, хвойных, радоновых ванн), массажа шейно-воротниковой зоны, иглорефлексотерапии, ЛФК, психотерапии. Целесообразно назначение витаминотерапии, растительных седативных средств, фитоэстрогенов.

Читать еще:  Кондиломы на головке полового члена

Прогноз и профилактика синдрома истощения яичников

В исключительный случаях (менее 5-10%) у пациенток с синдромом истощения яичников после длительной аменореи отмечается спонтанное восстановление овуляции и даже наступление беременности. В основном же при синдроме истощения яичников показано проведение ЭКО с использованием донорской яйцеклетки. Ведения беременности у данной категории пациенток осуществляется в специализированных центрах репродуктологии.

Система мер профилактики синдрома истощения яичников должна включать исключение тератогенных влияний на плод во время беременности, а также воздействия неблагоприятных средовых факторов и инфекционных агентов на растущую девочку. При проведении резекции яичников следует стремиться к максимальному сохранению коркового слоя, содержащего резерв примордиальных фолликулов.

Преждевременное угасание функции яичников

Преждевременное угасание функции яичников – общий обзор темы

Эта тема для вас?

В этой теме содержится информация об угасании функции яичников у женщин, моложе 40 лет. Если вы хотите получить информацию об угасании функции яичников как естественном процессе, происходящем в женском организме в возрасте около 50 лет, или о симптомах, проявляющихся за несколько лет до начала этого процесса, ознакомьтесь с темой Менопауза и перименопауза.

Что такое преждевременное угасание функции яичников?

Преждевременное угасание функции яичников происходит, когда ваши яичники, которые хранят и производят яйцеклетки, прекращают работать у вас до наступления 40-летнего возраста. Яйцеклетки могут отсутствовать у вас или их количество может быть незначительно. В зависимости от различных причин, преждевременное угасание функции яичников может начаться в возрасте от 13 до 19 лет. Эта проблема может присутствовать также и с рождения.

У женщин с преждевременным угасанием функции яичников наблюдается тенденция к нерегулярности менструального цикла или к его отсутствию. Женщинам с преждевременным угасанием функции яичников тяжело забеременеть. Однако это возможно.

Что является причиной преждевременного угасания функции яичников?

Хотя достоверные причины преждевременного угасания функции яичников могут быть неизвестны, основную роль в развитие этого заболевания у некоторых женщин может играть генетический фактор или проблемы с иммунной системой. При расстройстве иммунной системы организм может атаковать свои собственные ткани, в данном случае – яичники. Преждевременное угасание функции яичников может начаться после гистерэктомии или других операций в области таза, а также после радиотерапевтического или химиотерапевтического лечения рака. В некоторых из этих случаев такая дисфункция яичников может быть временной и через несколько лет яичники снова начинают работать.

Симптомы преждевременного угасания функции яичников похожи на симптомы менопаузы. Ваш менструальный цикл может стать нерегулярным – один месяц у вас есть менструация, в следующем нет, либо менструация может вообще прекратиться. У вас могут также начать проявляться некоторые или все симптомы менопаузы, например, горячие приливы, ночные потоотделения, раздражительность, вагинальная сухость, снижение сексуальной активности или нарушения сна.

Как диагностируется преждевременное угасание функции яичников?

Если ваш менструальный цикл становиться нерегулярным или менструация прекращается вообще, ваш врач проведет медицинский осмотр, задаст вам вопросы об общем состоянии вашего здоровья, о том, проявляются ли у вас другие симптомы преждевременного угасания функции яичников. Вам также сделают тест на беременность и возьмут анализ крови на определение других возможных причин нарушения у вас менструального цикла.

Для того, чтобы установить началось ли у вас преждевременное угасание функции яичников, у вас возьмут анализ крови на определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Каждый месяц ФСГ посылает сигнал вашему телу для освобождения яйцеклетки. Если уровень содержания ФСГ в крови выше нормы более одного дня, у вас может быть преждевременное угасание функции яичников. Можно также сдать анализ крови на определение количества эстрадиола (или эстрогена). Низкий уровень гормонов эстрогенов и высокий уровень ФСГ – это показатель преждевременного угасания функции яичников.

Преждевременное угасание функции яичников обнаруживается у некоторых женщин, когда они приходят на прием к врачу, потому что не могут забеременеть.

Как лечится преждевременное угасание функции яичников?

Лечение преждевременного угасания функции яичников поможет вам справиться с симптомами, но в настоящий момент еще не существует методов лечения, способных возобновить должную работу яичников. Ваш врач может назначить вам лечение заместительной гормональной терапией или другими лекарственными препаратами, которые помогут при горячих приливах. Заместительная гормональная терапия может также помочь предотвратить раннюю потерю костной массы у женщин с преждевременным угасанием функции яичников. Проконсультируйтесь с вашим врачом и подберите подходящий для вас курс лечения.

Некоторые женщины, у которых наблюдается преждевременное угасание функции яичников, могут попробовать забеременеть с помощью донорской яйцеклетки и экстракорпорального оплодотворения. Для получения детальной информации об этом методе лечения смотрите тему “Проблемы с фертильностью”. Диагностирование преждевременного угасания функции яичников может быть очень огорчительно, особенно для женщин, которые надеются забеременеть. Может быть, вы захотите получить поддержку и обратиться за консультацией к психологу.

Можно ли предотвратить наступление преждевременного угасания функции яичников?

В настоящее время не существует методов предотвращения преждевременного угасания функции яичников. Но вы можете предпринять определенные меры по защите вашего общего состояния здоровья. Женщины с преждевременным угасанием функции яичников подвергаются более высокому риску утончения костей (остеопороз), диабета и сердечных заболеваний. Сбалансированная диета с низким содержанием жиров, регулярное выполнение физических упражнений и здоровый образ жизни (не курить) могут помочь вам защитить ваши кости и сердце. Употребление достаточного количества кальция и витамина D может замедлить процесс утраты костной массы. Поговорите с вашим врачом о других возможных мерах предохранения.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector