Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря

В России на долю рака мочевого пузыря в общей структуре онкологической заболеваемости приходится 2,7 %. Это составляет 21,8 % от всех онкоурологических заболеваний. Рак мочевого пузыря – это заболевание всей слизистой оболочки, склонное к развитию множественных очагов в органе. В Юсуповской больнице диагностику рака мочевого пузыря проводят с помощью современных методов обследования.

При подтверждении диагноза рака проводят комплексное лечение. Опухоль удаляют с помощью трансуретральной резекции мочевого пузыря. Для снижения степени риска развития рецидивов проводят адъювантную внутрипузырную химиотерапию или иммунотерапию. Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за пациентами.

Трансуретральная резекция мочевого пузыря

ТУР мочевого пузыря – что это такое? Идеальная ТУР мочевого пузыря означает полное удаление видимого новообразования с резекцией окружающей здоровой слизистой оболочки на расстоянии 1 см от опухоли, последующим удалением мышечного слоя мочевого пузыря, который прилежит к новообразованию. Это малоинвазивное оперативное вмешательство.

Существенным недостатком трансуретральной резекции является то обстоятельство, что опухоль в процессе операции подвергается фрагментации. Атипичные клетки могут обсеменять раневую поверхность. Таким образом, ТУР – это единственная в онкологии операция, которая, не соответствует онкологическим принципам абластики.

Разработаны методики трансуретральной резекции опухолей единым блоком. Это позволяет иметь в препарате все слои стенки мочевого пузыря для адекватного патоморфологического исследования. Урологи применяют различные методики оперативных вмешательств на мочевом пузыре, которые отличаются технологическим обеспечением:

  • Монополярную или биполярную резекцию;
  • Лазер;
  • Водоструйный гибридный нож.

Ограничением для выполнения ТУР является размер новообразования до 23-30 мм. Опухоль большего размера невозможно эвакуировать из мочевого пузыря. При локализации опухоли вне пределов задней стенки мочевого пузыря существенно возрастает риск неконтролируемого прободения стенки органа.

Методы диагностики рака мочевого пузыря

Диагностика рака мочевого пузыря имеет решающее значение для выбора онкологами Юсуповской больницы метода лечения и оценки дальнейшего прогноза. Лаборанты точно определяют гистологическое строение опухоли, урологи – её локализацию и распространённость опухолевого процесса. Точный диагноз устанавливают на основании результатов клинических, ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических, компьютерных и магниторезонансных, морфологических методах исследования.

Злокачественные опухоли мочевого пузыря могут иметь разнообразные гистологические формы. Наиболее часто встречаются следующие гистологические типы злокачественной опухоли:

  • Переходно-клеточный рак – 90%;
  • Плоскоклеточный рак – 6-7%;
  • Аденокарцинома – 1-2%.

Для диагностики рака мочевого пузыря, выбора наиболее рациональной терапии и оценки прогноза врачи Юсуповской больницы применяют высокоэффективные методы диагностики. Врачи клиники онкологии применяют следующие методы:

  • Опрос;
  • Пальпацию;
  • Ультразвуковые, рентгенологические и магниторезонансные исследования;
  • Цитологическое исследование мочи или смывов из мочевого пузыря;
  • Цистоскопию.

Проводится фотодинамическая диагностика, биопсия с последующим гистологическим исследованием. Часто применяют трансуретральную резекцию мочевого пузыря. Этот метод обладает рядом преимуществ:

  • Позволяет удалить опухоль целиком, после чего взять кусочки тканей из основания и убедиться, насколько радикально удалено новообразование;
  • Морфолог получает достаточное по объёму количество материала для последующего гистологического исследования;
  • На основании гистологического изучения ткани устанавливается степень инвазии.

Тур биопсия мочевого пузыря производится для определения гистологического строения опухоли. С целью раннего повторного цистоскопического осмотра мочевого пузыря с биопсией из места предшествовавшей резекции или удаления невыявленных опухолей применяют так называемую «second look TUR».

Ни эндоскопическое исследование в белом свете, ни рандомная биопсия, ни цитологическое исследование не обладают способностью точно определить характер опухолевого процесса при поверхностном раке мочевого пузыря. Они не позволяют распознать в полном объёме все новообразования или же предоставить информацию о поражении стенки мочевого пузыря, лимфатической или сосудистой инвазии. По этой причине пациентам, у которых врачи Юсуповской больницы подозревают рак мочевого пузыря, проводят оптическую диагностику опухолей с использованием производных протопорфирина IX (PPIX), 5-аминолевулиновой кислоты. Их применяют для получения эффекта флюоресценции. Фотодинамическую диагностику под контролем глаза и с использованием эндокамеры.

Операция ТУР мочевого пузыря

Перед операцией пациенты сдают все необходимые анализы крови и мочи. Медицинский персонал сбривает волосяной покров с паховой области также обязательно. Операцию проводят под внутривенным наркозом или спинальной (эпидуральной) анестезией.

Хирург вводит через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь резектоскоп или операционный цистоскоп. Мочевой пузырь заполняет стерильным физиологическим раствором для того, чтобы у врача обзор для осмотра состояния мочевого пузыря и выполнения основного этапа операции. При использовании лазерной техники или электрокоагуляции одновременно с иссечением новообразования происходит «прижигание» кровеносных сосудиков, что останавливает кровотечение. После окончания оперативного вмешательства цистоскоп (резектоскоп) извлекается из мочевого пузыря. Вместо него уролог вводит уретральный катетер.

Во время ТУР мочевого пузыря может развиться кровотечение из кровеносного сосуда или прободение стенки мочевого пузыря. Они требуют проведения дополнительного оперативного вмешательства. После ТУР мочевого пузыря послеоперационный период может осложниться кровотечением, развитием инфекционного процесс, блокированием мочеиспускательного канала сгустком крови.

Сразу после операции ТУР шейки мочевого пузыря (отзывы хорошие) пациента в палату. Медицинская сестра осуществляет проверку катетера, который установлен с целью вымывания крови из мочевого пузыря измеряет артериальное давление и считает пульс. Срок госпитализации длится около трёх дней. Перед выпиской катетер удаляют и назначают дату визита к врачу. Врачи рекомендуют пациенту в течение нескольких первых недель не поднимать тяжёлые предметы и не водить автомобиль.

В послеоперационном периоде после трансуретральной резекции пациенту назначают антибиотики и обезболивающие препараты. При необходимости дополнительно проводят адъювантную терапию. Пациентам рекомендуют обильное питьё чтобы «промывать» мочевой пузырь естественным путём. Чтобы пройти обследование и лечение с помощью ТУР мочевого пузыря, записывайтесь на приём к урологу-онкологу по телефону.

Читать еще:  Золотистый стафилококк в мочеполовой системе

Лечение после тур мочевого пузыря

Частота местных рецидивов РМП после проведенного лечения, по данных разных авторов, составляет 50–95 % [1]. Долгие годы стандартом оказания медицинской помощи больным с мышечно-инвазивным РМП была цистэктомия. Цистэктомия является травматичной операцией, а пожилой и старческий возраст больных, наличие выраженной сопутствующей патологии часто ограничивают возможности и объем оперативного вмешательства, также немаловажное значение имеет отказ части больных от этого вида хирургического лечения [4].

Учитывая тот факт, что в последние годы изменилось отношение к вопросам качества жизни, то в настоящее время большое значение уделяется органосохраняющему лечению при инфильтративных формах опухолей мочевого пузыря – трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря в сочетании с адъювантной химиолучевой терапией [2, 7, 8, 10].

Поверхностный РМП среди злокачественных новообразований мочевого пузыря встречается в 80 % случаев. Частота рецидивов заболевания при этой форме РМП колеблется от 56,0 % до 65,5 % при I стадии заболевания, от 31,5 % при Т2а до 70,1 % – при T2b стадии [2, 5].

Возникновение рецидивов РМП после проведенного лечения зависит от многих факторов, среди которых наиболее значимыми являются: стадия процесса, величина опухоли и мультицентричность ее роста [1, 3, 7, 9].

Основными методами диагностики местных рецидивов РМП после окончания лечения являются цистоскопия и цитологическое исследование промывных вод мочевого пузыря. Диагностическая точность традиционного цитологического исследования в диагностике РМП невелика и составляет не более 40–54 % [1].

Для РМП характерна высокая частота рецидивов и прогрессии опухоли, что предполагает длительное наблюдение за больным, включающее проведение лабораторных и инструментальных методов исследований. В связи с этим совершенствование существующих методов своевременной диагностики рецидивов РМП остается актуальной задачей, решение которой позволит улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных [3]

Цель исследования – изучение частоты и сроков рецидивирования РМП после проведенного лечения и оценка эффективности использования метода жидкостной цитологии в своевременной диагностике местных рецидивов этого заболевания.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное изучение данных 627 больных РМП I–IV стадий, проходивших лечение в ГБУЗ «Клинический онкологический диспансер № 1» (г. Краснодар) в 2008–2010 гг.

Больные были разделены на две группы в зависимости от стадии первичной опухоли. В первую группу вошли 528 (84,2 %) пациентов, проходивших лечение по поводу поверхностного РМП (Tis–T1N0M0 стадии), подвергнутых органосохраняющему лечению. Во вторую группу – 99 (22,8 %) больных, лечившихся по поводу инвазивного РМП (II–IVстадий), которым была выполнена резекция мочевого пузыря или цистэктомия.

При проведении стадирования первичного опухолевого процесса использовалась Международная классификация злокачественных опухолей TNM 7-го пересмотра (2009), в рубрике С67 мочевой пузырь.

В каждой группе больных изучены частота и сроки возникновения рецидивов в течение трех лет.

С целью улучшения цитологической диагностики местных рецидивов РМП за период 2011–2013 гг. в ГБУЗ «Онкологический диспансер № 3» (г. Новороссийск) былои обследованы 173 больных РМП после проведенного лечения (комплексного или комбинированного) с использованием эндоскопического (фиброцистоскопия) и цитологического (жидкостная цитология и традиционное исследование) методов.

Всем обследуемым выполняли цистоскопию гибким фиброцистоскопом Karl Storz (Германия). Перед проведением цистоскопии выполняли общие клинические обследования, позволяющие определить противопоказания к проведению внутрипузырного инвазивного вмешательства и необходимые мероприятия по подготовке пациента к фиброцистоскопии. После окончания фиброцистоскопии получали спиртовой смыв мочевого пузыря по методу В.Т. Кузьмина (1963), делили его на две порции, одну из которых исследовали традиционным цитологическим методом, другую – методом жидкостной цитологии. При выполнении жидкостной цитологии полученный смыв центрифугировали на центрифуге «Эликон ЦЛМН-Р10-01» при скорости 1 500 об/мин в течение 10 мин. Из полученного клеточного осадка готовили традиционные цитологические препараты. При выполнении жидкостной цитологии к клеточному осадку в объеме 100–400 мкл добавляли 4 мл питательной среды 199 для получения клеточной суспензии. Клеточную суспензию цитофугировали в CytoFuge 2 (Stat Spin, США) при скорости 1 000 об/мин в течение 8 мин. Полученные монослойные препараты высушивали на воздухе. Фиксацию препарата проводили фиксатором Май-Грюнвальда, окраску – по методу Романовского-Гимзе автоматизированным методом на универсальном настольном роботе Shandon Varistain Gemini ES (Англия), обеспечивающем быстрое и одновременное окрашивание большого количества цитологических препаратов. Микроскопирование цитологических препаратов проводилось под иммерсионной системой с использованием видеомикроскопа МС 1000 (LCD), Австрия (окуляр 10х, объектив 100х, увеличение 1000). Видеомикроскоп МС (LCD) со встроенной электронной системой, жидкокристаллическим сенсорным дисплеем, позволяющим проводить просмотр изображения в реальном времени. Результаты микроскопирования фотографировались и сохранялись на CD Cart, что позволило составить фотоархив микропрепаратов.

Была проведена сравнительная оценка эффективности метода жидкостной цитологии и традиционного цитологического исследования путем сопоставления полученных результатов.

Результаты исследования и их обсуждение

Возраст 627 больных РМП колебался от 49 до 79 лет. Средний возраст составил 63,2 ± 1,8 года. По полу больные распределились следующим образом: мужчин – 559 (89,2 %), женщин – 68 (10,8 %) (соотношение 8:1).

У 528 больных поверхностным РМП была выполнена ТУР мочевого пузыря с последующей внутрипузырной химиотерапией (ВПХТ). При инвазивном РМП выполнены следующие виды лечения: 18 пациентам – резекция мочевого пузыря с последующей ВПХТ, 27 – резекция мочевого пузыря с последующей лучевой терапией, 42 – резекция мочевого пузыря с последующей химиолучевой терапией и 12 больным проведена цистэктомия.

Читать еще:  Мочевой канал у мужчин воспалился

У пяти пациентов из группы больных с проведенным лечением в объеме резекции мочевого пузыря с последующей лучевой терапией в лечении применяли препарат УРО-БЦЖ. Инстилляции проводили в течение шести недель.

В следующей группе больных с резекцией мочевого пузыря и последующей ВПХТ (четырем больным из 18) сразу после ТУР мочевого пузыря в мочевой пузырь вводили 50 мг доксорубицина или цисплатина, а через 3 недели проводили БЦЖ-терапию.

Большинство больных инвазивным РМП имели выраженную сопутствующую соматическую патологию, препятствующую проведению радикальной операции, а часть пациентов отказалась от цистпростатэктомии. Комплексное лечение в этих случаях включало проведение органосохраняющего хирургического вмешательства в объеме ТУР-опухоли мочевого пузыря, химиотерапии и/или дистанционной лучевой терапии.

Частота рецидивов РМП (через 36 месяцев наблюдения) в зависимости от стадии первичной опухоли

Восстановление после тур мочевого пузыря

Трансуретальная резекция – один из востребованных видов эндоскопического оперирования заболеваний мочевого пузыря. На сегодняшний день этот вид процедуры позволяет удалять новообразования в мочевом пузыре без разрезов. Одно из преимуществ манипуляции в том, что восстановление после ТУР мочевого пузыря наступает через короткий период. Плюсы ТУР Как пациенты, так и врачи знают преимущества трансуретальной резекции: • отсутствие разрезов; • минимальный риск заражения; • короткий реабилитационный период; • эффективность метода. Восстановление…

  • «Московский Доктор»
  • ИНН: 7713266359
  • КПП: 771301001
  • ОКПО: 53778165
  • ОГРН: 1027700136760
  • LIC: ЛО-77-01-012765
  • «Чертаново И»
  • ИНН: 7726023297
  • КПП: 772601001
  • ОКПО: 0603290
  • ОГРН: 1027739180490
  • LIC: ЛО-77-01-004101
  • «Протек»
  • ИНН: 7726076940
  • КПП: 772601001
  • ОКПО: 16342412
  • ОГРН: 1027739749036
  • LIC: ЛО-77-01-014453

Трансуретальная резекция – один из востребованных видов эндоскопического оперирования заболеваний мочевого пузыря. На сегодняшний день этот вид процедуры позволяет удалять новообразования в мочевом пузыре без разрезов. Одно из преимуществ манипуляции в том, что восстановление после ТУР мочевого пузыря наступает через короткий период.

Плюсы ТУР

Как пациенты, так и врачи знают преимущества трансуретальной резекции:

• минимальный риск заражения;

• короткий реабилитационный период;

Восстановление после ТУР мочевого пузыря наступает в короткие сроки. Уже через сутки после операции пациент может ехать домой.

С каждым годом использование ТУР в лечении опухолей мочевого пузыря становится все актуальней.

Подготовка к оперированию

Подготовительные процедуры пациент должен начать проводить еще за неделю до операции. В первую очередь надо отказаться от вредных привычек и следить за правильностью питания.

В обязательном порядке нужно сдать анализ на группу крови, наличия инфекций в организме и скорость сворачивания крови.

Пациент должен записаться на прием к анестезиологу. Доктора нужно известить о наличии любых хронических заболеваний, в том числе и об аллергии.

За 10 часов до оперирования больному нельзя принимать пищу и пить много воды, а также делается очистительная клизма.

Особенности проведения ТУР

Больной должен лежать на спине, согнув ноги в коленях. После этого, через уретру, вводят специальный аппарат – резектоскоп, и наполняют мочевой пузырь специальной жидкостью. Это необходимо для того, чтобы лучше рассмотреть опухоль.

Удаление проходит с помощью специального ножа, который сразу прижигает сосуды. Это позволяет уменьшить потерю крови.

Хирург должен сделать биопсию, чтобы исключить раковое заболевание.

После всех процедур в уретру ставится катетер с мешком для сбора мочи. С такими приспособлениями пациент ходит 5–7 дней.

Восстановление после ТУР мочевого пузыря наступает примерно через месяц. В это период через катетер в мочевой пузырь вводят антибактериальные жидкости, которые предотвратят воспалительные процессы.

Реабилитационный период требует постоянного отдыха пациента. Нельзя поднимать тяжести и заниматься спортом. Интимную связь нужно прервать на 1–1,5 месяца.

Больной должен регулярно посещать врача, чтобы исключить серьезные последствия.

При наличии любых отклонений – сильной боли или примеси крови в моче, необходимо сообщить доктору о своей проблеме.

Операция ТУР мочевого пузыря в Израиле

Трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря представляет собой хирургическое вмешательство, которое проводится с целью диагностирования и лечения опухолей мочевого пузыря. А также это наиболее распространенный метод терапии ранних стадий и поверхностных форм онкологии мочевого пузыря.

Методика трансуретральной резекции мочевого пузыря активно практикуется в Израиле, альтернатив ей не существует. Это эффективный метод лечения начальных этапов злокачественных опухолей органа. Иногда в качестве дополнительного способа его применяют при продвинутых фазах онкологии.

Выбирая услуги нашей компании, координационного центра «Tlv.Hospital» (с опытом работы на рынке медицинского туризма в Израиле более 10 лет), Вы получаете высокий уровень лечения благодаря правильному подбору специалистов и медицинского центра в Израиле, а также решение всех организационных и бытовых вопросов по приемлемым расценкам.

Узнать больше об особенностях лечения в Израиле Вам помогут статьи:

  1. Медицинский туризм в Израиле – правда и домыслы, возможности лечения без посредников
  2. Израиль – частные клиники и государственные больницы – плюсы и минусы для иностранного туриста

Данная процедура преследует следующие цели:

  1. Диагностика: изучается внутренняя поверхность органа для выявления злокачественных клеток.
  2. Постановка диагноза: с помощью ТУР можно определить поверхностные или инвазивные формы онкологии.
  3. Лечение – производится уничтожение одной или нескольких мелких опухолей.

Подготовка к трансуретральной резекции мочевого пузыря

Хирург досконально объясняет весь процесс подготовки к операции. К примеру, если пациент курит, ему предложат бросить, поскольку данная вредная привычка увеличивает риск инфекций, тем самым замедляя процесс выздоровления. За 6 часов до оперативного лечения прекращается прием пищи или жидкости. Перед хирургическим вмешательством у пациента измеряют пульс, давление крови, выполняют анализы мочи.

Читать еще:  Мочеприемник своими руками

ТУР может проводиться с применением общего наркоза или спинальной анестезии, когда обезболивается нижняя часть тела. Пациенту рассказывают о рисках, преимуществах и альтернативах трансуретральной резекции.

Операция ТУР мочевого пузыря в Израиле

В ходе оперативного вмешательства применяется жесткий цистоскоп, который также называют резектоскопом. Хирург вводит его в мочеиспускательный канал, продвигая к мочевому пузырю. Через него вливается стерильная жидкость внутрь органа, улучшая процесс визуализации. Объектив камеры на конце устройства передает изображения внутренней поверхности мочевого пузыря на монитор.

С помощью специальной проволочной электропетли, которой оснащен резектоскоп, удаляют (срезают) опухоль и часть здоровой ткани вокруг нее, а также герметизируют рану с целью предотвратить кровотечения. Большинство образований являются папиллярными и легко удаляются. Средние и крупные опухоли резецируются по частям, поскольку являются слишком большими, чтобы эвакуировать их через резектоскоп. Удаленная ткань отправляется на исследование в лабораторию. В целях послеоперационного дренажа хирург вводит катетер в мочевой пузырь как минимум на 24 часа. Трансуретральная резекция может занять от 15 до 40 минут.

После операции ТУР мочевого пузыря при поверхностном раке могут назначить митомицин С – химиопрепарат или БЦЖ (бациллу Кальметта-Герен) для уничтожения потенциальных оставшихся раковых клеток и предотвращения рецидива.

Также возможны другие дополнительные меры в борьбе с болезнью. Применяется электрический ток или высокоэнергетический лазер, которые выполняются с помощью цистоскопа.

У пациентов с длительной историей повторяющихся, неинвазивных опухолей могут использовать электрический ток для ликвидации маленьких новообразований, которые визуализируются во время цистоскопии вместо их резецирования. Процедура безопасна, хотя несколько некомфортна, применяется местная анестезия.

Восстановление после ТУР мочевого пузыря в Израиле

Сразу после операции больного перемещают в палату, где он отходит от действия наркоза. Возможно, потребуется назначение обезболивающих препаратов. Медсестра проверяет катетер, который может быть подключен к системе, вымывающей кровь, ее сгустки из мочевого пузыря. Также она контролирует давление крови и частоту сердечных сокращений. Для предотвращения инфекций могут назначить антибиотики.

Период госпитализации занимает от 1 до 3-х дней. Перед выпиской катетер извлекают и назначают дату последующего посещения врача.

Пациенту рекомендуется пить много жидкости в первые два дня, чтобы очистить мочевой пузырь и снизить риск инфекции. При назначении курса антибиотиков важно завершить их прием. В качестве обезболивающих средств рекомендуются парацетамол или ибупрофен.

В течение первых двух недель после операции ТУР мочевого пузыря противопоказаны физические нагрузки, тяжелая работа и вождение автомобиля.

Побочные действия

Существуют некоторые риски, связанные с трансуретральной резекцией. Имеет значение индивидуальный фактор, поэтому проявления могут быть специфичны для каждого пациента.

Нежелательные последствия операции в основном носят временный эффект:

  • Боль и дискомфорт в мочевом пузыре и уретре, которые проходят спустя день – два.
  • Кровь в моче может отмечаться на протяжении двух недель.

Но, если возникают следующие симптомы, то обязательно нужно связаться с врачом:

  • Температура более 37,5 ° C.
  • Сильная боль или боль, которая длится уже свыше 48 часов.
  • Жжение при мочеиспускании или неприятный запах мочи
  • Сгустки крови в моче.

Осложнения после ТУР мочевого пузыря

Осложнения возможны во время или после процедуры. Среди тех, которые возникают при любой операции, отмечают неожиданную реакцию на анестетик, кровотечения, тромбоз глубоких вен.

Потенциальные нежелательные последствия трансуретральной резекции включают:

  • Инфекции мочеполовой системы.
  • Кровь в моче.
  • Трудности при мочеиспускании.
  • Закупорку уретры.
  • Повреждения мочеиспускательного канала, мочевого пузыря, что может вызвать необходимость еще одной операции.

Регулярный медосмотр пациента проводится каждый месяц на протяжении полугода. Если опухоль не удалили полностью, или же она начала расти заново, то лечащий врач может назначить повторную процедуру ТУР. Специалистом в лечении рака мочевого пузыря является Леон Агулянский. Доктор имеет большой опыт в лечении рака в сфере урологии.

К сожалению, даже при успешном лечении, рак мочевого пузыря часто рецидивирует в других сегментах органа. Если трансуретральная резекция повторяется много раз, мочевой пузырь покрывается шрамами и терять свою способность удерживать большой объем мочи. У некоторых людей отмечается учащенное мочеиспускание или даже недержание мочи.

Биполярный ТУР мочевого пузыря

В 1998 году появилась биполярная трансуретральная резекция, которая расширила спектр методов электрохирургического лечения. Биполярное электрическое воздействие отличается от монополярного тем, что ток ограничивается расстоянием между двумя электродами (пассивным и активным), а не проходит через весь организм. При применении традиционных методов температура ткани – более 400С, новых – 40-70С. В итоге, окружающие ткани меньше подвергаются побочным тепловым повреждениям, снижается воздействие на запирательный нерв, повышаются возможности диагностики. С помощью нового метода ТУР проводят больным с кардиостимулятором. Израильские клиники выполняют данный вид оперативного вмешательства.

В ходе ТУР мочевого пузыря в Израиле используется уникальный метод Frozen Section, когда замораживают резецированную ткань и моментально исследуют ее под микроскопом. Таким образом, осуществляется проверка, полностью ли были удалены раковые клетки.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector